******院病历记录

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住院号（2327）

姓 名：****** 出生地址：湖南长沙

性 别：女 民 族：汉

年 龄：5 6岁 职 业：无

婚 姻：已婚 住 址：******

入院日期：20xx-11-6 联系电话：1*******

记录日期：20xx-11-6 联 系 人：本人

病史申述者：患者本人

主诉：乏力、双下肢酸胀2月。

现病史：患者自诉近2月来出现乏力、双下肢酸胀不适症状，曾诊断为“糖尿病”，未作系统治疗，遂来我院住院，今日由门诊收治入院。起病以来，患者精神食欲睡眠一般，无明显口渴，尿多，消瘦，无胸闷胸痛，无心悸气促，无耳鸣，恶心，呕吐等症状，大便正常。

既往史：既往有“糖尿病，冠心病”病史。否认“肝炎、结核，伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，无重大手术、创伤及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，平时生活起居规律，家庭条件可，无其他特殊嗜好。

月经史：14岁/4-5天/28-30天/50岁。白带正常，无异味。

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入院记录

姓名   ×××         籍贯    xx    省    ××   县（市）

性别   X性           住址       ×××

年龄   ×岁           工作单位    ×××

婚姻   ×婚           入院日期      2012 年  01 月  18 日 17:00 时

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主诉：间断头晕1天余”。
现病史：患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差，大小便均正常。

既往史：无高血压、糖尿病及冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。预防接种随当地进行，无外伤、手术史及输血史。对青霉素过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住及滞留史，无疫区及毒物接触史，平素无个人特殊不良嗜好。
婚姻史：20岁结婚，家庭和睦，夫妻感情好，配偶体健。
月经及生育史：14，5-8/28-30，49。月经色、质、量均正常，无痛经史。孕2产2，均足月顺产
家族史：父母已故（死因不详）。兄弟姐妹及1个儿子1个女儿均体健。家族中无类似病史。否认有家族性遗传及传染性病史。

体
格
检
查

T:36.3℃
P：76次/分
R：18次/分
BP：140/90mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物。口唇色泽正常，口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。双耳无畸形，双侧外耳道无异常分泌物，耳后乳突无压痛。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率76次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音4次/分，无亢进。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿及静脉曲张。

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糖尿病肾病

入院记录

姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县（市） 性别 X性 民 族 ×××

年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，蛋白尿二年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；二年前住院时发现尿蛋白（++），乃开始使用胰岛素治疗，三天前我院门诊尿常规示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收住院。

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入院记录

姓名   ×××                 出生地    xx  省   ×× 县（市）

性别   X性                   民  族       ×××

年龄   ×岁                   入院日期      ××× 年 × 月  × 日 ×时

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2型糖尿病并酮症酸中毒入院记录

姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县（市） 性别 X性 民 族 ×××

年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿七年，腹痛、恶心，呕吐2天入院。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，当时无排尿困难及尿路刺激症状。曾外院查血糖增高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况欠佳；入院前2天患者口渴明显加剧，尿多，并逐渐出现腹痛、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，一共四次，每次量不多，无黑便，今日我院门诊尿常规示：尿酮体（+++）、尿糖（++++），随机血糖29.6mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病并酮症酸中毒”收住院。

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入院记录

姓名 吴跃青 合作医疗证编码：14xxxxxxxxxxxx0 性别 女 家庭住址 蔡村镇蔡村

年龄 48岁 工作单位 本村

婚姻 已婚 入院日期 20xx年 6月 6日9:00 时 民族 汉族 病史采集日期 20xx年 6月 6日 9:10 时 职业 农民 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 主诉： 多饮、多食、多尿消瘦3年 ，加重伴足冷10天。 现病史：患者于3年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增 多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重由70公斤渐降至60公斤，在县医院查血糖15.2mmol/l，诊断为糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详，10天前因劳累上述症状加重，感觉双足明显怕冷，今天来我院就诊时测空腹血糖11.5mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，胃纳无减退。

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2型糖尿病

入院记录

姓名 ××× 出生地 xx 省 ×× 县（市） 性别 X性 民 族 ×××

年龄 ×岁 入院日期 ××× 年 × 月 × 日 ×时 婚姻 ×婚 记录日期 ×××年 × 月 × 日 ×时 职业 ×× 病史陈述者 ××× 年 ×1 月 × 日 ×时 工作单位 ××× 地 址 ×××

主诉：口干、多饮、多食、多尿伴消瘦七年。

现病史：患者于七年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状，体重在七年间由80公斤渐降至70公斤，尤以近二年体重下降明显。曾外院查血糖偏高，诊断为“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、达美康、二甲双胍等药物治疗，平素监测血糖较少，控制情况不详，三天前我院测空腹血糖11.51mmol/l，门诊拟以“2型糖尿病”收住院。

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