Huazhong University of Science and Technology affiliated Tongji Medical School Union Hospital

The First Time Hospitalized patients with Nursing Assessment List

Medical ServiceBed Number Name Age Hospital Card Number

Diagnosis

Admission to hospital

supported with hand

carry in the arms

flatcar

others

Consciousness condition

Clear

Sleepiness

Fuzzy

Lethargy

Coma

Skin mucous membrane

Normal

Pale

Burns

Trauma Turgidity Cyanosis

Bleeding point Yellow dye rash Others

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XXXX医院

入院患者护理评估单

姓名　　　         性别：□男 □女　 年龄 　 岁 科室　　   床号　   住院病历号　　　　　　

民族 　 　 职业 　　　　    文化程度 　　　　入院诊断　　　　　　　　　　　　　　　　

入院日期、时间　　　　　          患者入院方式：□步行　□扶行 □轮椅 □平车     □救护车　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

入院主诉 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　     

体温 　   ℃ 脉搏　   次/分 呼吸　   次/分 血压　　　/      mmHg 体重　　  Kg　身高　    m 

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________中心卫生院

住院病人首次护理评估单

科别________ 病区________ 床号________ 住院病历号________________

姓名 ________ 性别 □男 □女 出生______年___月___日 年龄_____ 岁

文化程度: □文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大专 □本科及以上 入院时间: ______年___月___日___时_____分_____联系电话_________________________ 门（急）诊诊断:_______________________________________________________________ 入院方式: □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其它_____________________ 主诉:_______________________________________________________________ 入院介绍 □住院须知 □环境设施 □经管医护人员 □饮食 □安全管理制度

□告知疾病相关知识__________________________________________________

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富源县人民医院护理评估单（20##年修订）

病室                床号        转床号     姓名         住院号        性别     年龄    入院诊断               

一、入院评估

二、压疮危险因素评估

注：1．分值参考：19-23分示轻度危险, (2)13-18分示中度危险, (3)6-12分示高度危险。

2．评分：病危、严重营养不良（如极度消瘦、恶液质）、局部循环不良（如长期卧床、长时间固定受压、截瘫）、组织修复功能欠佳（如低蛋白血症）。

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病人入院护理评估单

科别_____ 病区____ 床号__ _ 住院号____ _入院时间____________ _

一、一般资料

姓名____ _ 性别___ 年龄___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 籍贯 婚姻

文化程度____ 入院的医疗诊断

入院方式:步行,扶行,轮椅,平车，背入（抱入） 其他

入院护理问题

1、过敏史:无 有

2、既往史: 高血压,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤，癫痫,精神病,传染病，其它

3、饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他 、忌食：

4、睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 需用药入睡，每天睡眠 小时

5、生活习惯： 吸烟：无 有 饮酒：无 有

6、排泄：排便:正常 便秘 腹泻 失禁 造瘘 其他

排尿:正常 失禁 潴留 尿管 其他

7、情绪状态：稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他

8、社交能力：愿意与人交往 不愿与人交往

9、语言能力：正常 沟通障碍 失语

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安徽安琪儿妇产医院

产科入院护理评估单

姓名 年龄 科室 床号 住院号

一、一般资料

民族 职业 文化程度 婚姻状况：未婚 已婚

联系地址 联系人及电话

入院日期 年 月 日 时 入院方式：步行 轮椅 平车

入院诊断

二、护理评估

T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp mmHg 平时体重 kg 入院体重 kg 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常、沟通障碍、失语

皮肤：完整、不完整

自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖

既往史：高血压 心脏病 糖尿病 脑血管病 手术史 精神病 其他

过敏史：无、有：药物 其他

三、专科情况

孕产史：孕 次 产 次 人流 次 其他 次 母乳喂养知识：掌握、未掌握 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日

孕期出血：无、有： 孕期用药：无、有：

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表7 儿科入院护理评估记录单

姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号

一、一般资料

家庭社会情况： 民族 文化程度 . 病史陈述者(与患儿关系)___________ 入院时间： 年 月 日 时 告知医师时间：

联系地址： 联系人与联系电话： 入院方式：步行、轮椅 、平车 、抱入 、其他 入院原因： 入院诊断： 电话： 地址： 既 往 史： 过 敏 史：无 有：药物 食物 其他

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病人入院护理评估单

姓名_____ 性别___ 年龄___ 科别_____ 病室____ 床号___ 住院号_______

职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________ 入院时间______年____月____日____时____分 入院方式:步行,扶行,轮椅,平车 入院原因(主诉和简要史)______________________________________________

一、生理评估

T_________℃ P_______次/min R______次/min Bp______kPa(mmHg)

身高_______cm 体重______kg

既往史:

过敏史:无 有(药物_______食物________其他________)

家庭史:高血压病,冠心病,遗传病,糖尿病,肿瘤________癫病,精神病,传染病 ________________其他_______________

意识 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷

语言 清楚 含糊 语言障碍 失语

皮肤 颜色:正常（潮红 苍白 青紫 黄染） 温度:正常（发红 发热 湿冷）

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