篇一 :神经外科病历

神经外科病历

一、神经外科病历书写要求

参照普通外科及神经科病历要求书写,应特别注意下列各项。

(一)病史及体格检查

1.在头颅部外伤伤员中,应重点记载受伤当时的意识状态,有无近事遗忘,头颅着力部位及运动方向,伤后有无头痛、呕吐和抽搐等。

2.有可疑颅内压增高的患者,应询问头痛的性质,发作时间、部位及与休息的关系,发作时有无恶心呕吐、视力障碍和昏睡等。病史中有无高血压,屈光不正、慢性鼻窦炎、耳流脓及外伤史等。

3.对有抽搐的患者,应重点记载起病时的年龄,发作开始部位,每次抽搐发作的持续时间,是全身性还是局限性,是强直性还是阵挛性;有无意识丧失、口吐白沫、误咬唇舌、大小便失禁。过去史中有无产伤、颅脑外伤、颅内炎症及家庭中有无类似发作等。

4.瘫痪患者,应询问起病缓急、部位、肢体瘫痪先后顺序,有无肌肉萎缩、肌肉震颤和运动不协调等情况。

5.患者有无感觉异常。对感觉异常者,检查其部位、范围、性质及发展情况等。

6.患者有无内分泌功能障碍,例如有无过度肥胖、性功能障碍、月经不正常、第二性征异常及尿崩等情况。

(二)检验及其他检查

1.检验 除常规进行血、尿、粪常规外,对重大手术病人应作出血,血凝时间测定,血小板计数,肝肾功能和血液化学检查以及血气分析等。对怀疑有颅内感染病人,如无腰穿禁忌证,可行腰穿及脑脊液常规检查,包括糖、蛋白、氯化物定量及细菌学检查。颅内及椎管内占位病变病人,行脑脊液检查时,要注意蛋白定时和肿瘤细胞的检查。

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篇二 :神经外科icu护理病历

科别:神经外科    病区:重症室    床号:09    住院号:0001149033

                                  一般资料

医疗诊断:蛛网膜下腔出血

                                     病史

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篇三 :神经内科的大病历范文

神经内科的大病历范文

1.现病史

(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。

(2)头痛:可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等 。

(3)疼痛:部位、性质 、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

(4)麻木:性质 、分布、传播、发展过程。

(5)抽搐:初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ,间歇期有无其他症状。

(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。

(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。

2.过去史

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

3.个人史

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

4.家族史

要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。

5.体格检查

应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

6.神经系统专科检查

(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。

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篇四 :神经外科护理记录书写范文

护理记录1:

1. 患者,女性,59岁,主因双眼视物模糊一年,近三个月症状逐渐加重,为进一步诊治于

20xx年7月11日来我院门诊就诊,以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚,语言流利,测血压120/80mmhg,主诉双眼视物模糊,未诉头晕,恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理,普食。既往体健,无药物及食物过敏史,否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教,介绍护士长、责任护士及主管医生,介绍病区环境及制度,探视制度和呼叫器的使用方法,患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,已向患者做术前宣教,说明术前

术后禁食水的目的,做头孢孟多皮试阴性,已行交叉配血,患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”,术后于12点平车安返病房,患者

全麻已醒,意识清楚,能正确回答问题,测血压130/90mmHg,双侧瞳孔等大等圆3mm,对光反应均灵敏,术区伤口敷料干净无渗血,未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理,术后6小时普食,平卧位,禁下地,静脉输入头孢孟多,盈源输液治疗。

4. 患者意识清楚,能正确回答问题,主诉头晕、头痛,通知医生,医生在局麻下为患者行

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篇五 :病案书写规范神经科病历

病案书写规范神经科病历

一、科病历书写要求

病史 按一般病历的内容与要求书写,但对病史采集应注意以下几点:

1. 对主要症状的性质必须明确无误,避免笼统,如患者诉述头痛,应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感,还系真正的疼痛;又如头昏,究系“头重足轻”、“头昏眼花”,还是自身或外界旋转感的眩晕。

2.对主要症状有关的资料,不要遗漏或含混。如昏倒,应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状(面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等);又如抽搐发作,要弄清抽搐的部位、形式、持续时间,有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料,患者本人往往不能完全提供,要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者,应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。

3.必须详细了解起病时情况的轻重缓急,症状出现的先后次序,以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答,尤其是有某些精神障碍的患者,因此往往须反复询问。

4.记录时,对主诉与现病史,宜尽量保留原来语气,甚至逐字逐句地按患者原话,加以摘录。

5.采取病史时,应注意观察一般状况,如:面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸 出或凹陷,面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。

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篇六 :神经外科20xx年工作总结

神经外科

年度工作总结

20xx年xx年26日

20xx

20xx年,是我院全面健康、协调快速发展的重要一年,也是我院在二甲复审工作的动力下我院各项工作得到进一步提升的重要一年。这一年神经外科全体医护人员在医院的正确领导下,在各职能科室的支持和帮助下,在等级医院评审工作过程中取得了可喜的成绩。特别是作为院级重点科室,既是医院对我们的鼓励,也是对我们的鞭策,我们将不辜负院领导和全体职工对我们的期望。

一、科室收治、收支情况

20xx年无论从病人门诊人次,住院出院等都取得了可喜的成绩。

1.门诊就诊900人次,比去年增长12%;

2.住院病人692人次,出院病人689人次,比去年下降3%,(于总额付费有关);

3.手术病例数125例(包括微创穿刺手术55例次)。比去年增长6%;

4.规定床位30张,实际开放床位平均35张,病床利用率全年平均103%,病人平均住院天数28天。

5.20xx年科室总收入10167918.83元。比去年(109576255.04元)无明显差异。

二、科室行政工作:

1.科室人员考勤情况:我科医务人员出勤率100%主管能动性极高,医生值班24小时制,护士12小时制,按时上下班;

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篇七 :神经外科护理查房

护理查房

一、一般情况介绍

一般资料

姓名: 性别:女 年龄:59岁

职业:农民 民族:汉族 文化程度:小学

婚姻:已婚 宗教信仰:无 出生地:湖南省湘潭

入院方式:步入 入院时间:2015-07-16

病史陈述者:本人(认为可靠) 病史记录时间:2015-07-16

主诉 左侧耳鸣、听力下降3年,左侧面部感觉减退6个月,吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳3个月。

现病史 患者3年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降,未予重视,6个月前患者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木,3个月前,患者出现吞咽硬物困难,饮水快时易呛咳及行走不稳,以上症状均未做处理。20天前患者走路时摔倒,遂入当地医院查头部MRI,发现左侧CPA区巨大占位性病变,考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗,今日入我院我科。患者自起病以来,食欲睡眠情况尚可,二便正常,体重未见明显减轻。

既往史 平素体健,否认“肝炎”“结核”等传染病史,否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认食物药物过敏史,否认阿司匹林服用史,预防接种随当地进行。

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篇八 :普外神经外科病房护理工作总结

普外科病房护理工作总结

年,在院领导和护理部主任及科护士长的领导、帮助和指

点下,不但圆满地完成了年初制定的工作计划,而且还开展了优质护理模范病房,使护理质量有了更进一步的提高。现就以下几方面总结:

一、 人力资源组成:

护士长.名、主管护士师.名、护师.名、护士5名,其中本科2名,大专6名、中专2名(合同护士1名),病床总数与护士人数之比为1∶0.42。

二、 完成工作方面

全年共收入1204名患者

手术583人

重患护理72日,其中呼吸机辅助呼吸65.5小时

气管切开护理196日

吸痰护理20xx次

氧气吸入小时

雾化吸入次

中心静脉置管护理1264次

静脉高营养治疗850次

静脉输液14960瓶

静脉采血次

肌肉注射次

静脉注射次

化疗治疗次

灌肠次

口腔护理次

留置导尿护理496次

尸体料理6人

心电监护小时

大抢救2例、

完成22人实习护士实习工作,无纠纷、差错发生。

重患护理质量为%

基础护理质量

抢救物品质量为%

护理技术操作质量为%

病房管理质量为%

消毒隔离质量为100%

护理记录质量为%

科系护理技术考核率为100%,

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