工伤认定申请书范文

尊敬的市劳动局：

本人：xxx，男，汉族，出生于19xx年10月3日;现住xxxx。

本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

xxx有限责任公司法人：xxx

公司办公室电话：xxxx

家中座机：xxxx

当事人：xxx

xxxx年 月 日

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工伤职工康复申请表

申请人：                                                        

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工伤职工康复申请表

单位名称：

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淄博市工伤职工康复申请表

单位名称：

注：此表一式四份，市劳鉴委、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。

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工伤康复自评报告

尊敬的省工伤康复评估组的专家、领导：

首先对各位专家及领导的到来表示热烈的祝贺和衷心的感谢！希望各位专家、领导对我院工伤康复工作开展情况多多指教，更好的促进我院工伤康复工作的发展！

自从我院20xx年申请工伤康复定点医院以来，院领导高度重视，加强领导，按照《工伤康复试点机构准入条件》和工伤康复试点机构综合评分标准的要求加强工伤康复软硬件实力，在工作中严格按照《工伤康复诊疗规范》和《工伤康复服务项目》等相关文件要求密切结合人力资源社会保障局指导意见及我院实际情况，不断改善我院工伤康复流程，努力促进我院工伤康复制度成熟、完善。在次过程中发现不足积极改正，遇到难以解决困难时及时向市工伤管理部门积极反映，尽快努力解决，尽自己所能为工伤康复病人提供温馨、舒适的就医环境。

我院自开展工伤康复工作以来即在创建初期的较高标准上，不断增强软硬件实力，努力提升服务质量。目前我科现有病床 张，设置独立设置功能评定室、运动治疗室、理疗室、作业治疗室，兼设有语言治疗室、康复支具室，中医康复治疗室。目前我科有康复医师 名，康复治疗师 名，康复工程师2名。治疗场地按照标准设置，康复设备及器材不断更新完善，开展了所有工伤诊疗项目内容。建立、健全科室管理制度，对工伤康复工作设立明确目标，努力完成目标内工作

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工伤职工康复治疗申请表

单位名称：                         单位编码：                   登记号：（    ）   号

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重庆市工伤职工康复治疗申请表

注：此表由申请人申请工伤康复治疗时填写。协议医疗（康复）机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。

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工伤认定申请书

申请人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省

XX县XX镇XX村XX组人，住XX市XX区XX街，身份证号码：

XXXXXXXX，联系电话：XXXXXXXXX。

被申请人：广州市番禺区XXXXXX饮食店，地址：广州市番禺

区XXXXXXXX

法定代表人：XXXX，联系电话：XXXXXXXXXX。

请求事项：

请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工，于XXXX年

XX月XX日被招入该饮食店，担任XXXX。XXX年XXX月XX日

下午约XX点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人XX受伤。申请

人受伤后，立即在XXXXXX医院治疗，诊断为XXXX，后转入

XXXXXX医院治疗，仍诊断为XXXXXXX。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴

于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查

核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

广州市番禺区劳动和社会保障局

申请人：XXXX

20xx年x月x日

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