入 院 记 录

姓名：*** 科室：儿科 床号：35 住院号：*******

姓名：*** 出生地：山东省嘉祥县

性别：女 入院时间：2012-01-18，12：41

年龄：5岁 记录时间：2012-01-18，13：30

民族：汉族 病史陈述者：患儿父母

家长姓名：****** 联系方式：*****

主 诉：头痛、呕吐4天。

现病史：患儿于4天前无明显诱因出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热，伴轻咳，无喘憋及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐。曾在当地治疗（具体用药不详),无好转，今日为求进一步治疗遂来诊，门诊以“中枢神经系统感染”收入院。患儿自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食差，夜间睡眠可，大小便无异常。

既往史：患儿平素身体健康，无肝炎，结核等传染病史及密切接触史，无外伤史、手术史及输血史，无药物及食物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史：患儿生于本地，无外地久居史，无不良生活习惯及不良嗜好，生长发育情况同一般正常同龄儿。现发育营养一般。

…… …… 余下全文

江门市中心医院

儿科入院记录

姓名： 科室： 床号： 住院号：

姓名: 性别： 年龄： 民族: 出生地:

详细地址：

入院日期： 记录日期：

病史叙述者：患者 亲属姓名：

主诉:

现病史：

过去史：

过去患病情况：

传染病接触史：

过敏史：

个人史

出生、发育史：胎次 ，足月（ ），早产（ ），妊娠 周，出生体重 公斤 母孕期健康 分娩经过： 新生儿情况：初生： 24小时： 神经精神发育 3月开始抬头， 6月会坐， 9月会站， 12月会走。 6月出牙， 3月会笑， 6月认人， 20月说话。其他： 喂养史：

…… …… 余下全文

姓名                                                                        病历号                   

…… …… 余下全文

             医院

儿科入院记录

代主诉：                                                                       

…… …… 余下全文

第 1 页

第2 页

…… …… 余下全文

新生儿科入院记录（二）

病室： 床号： 住院号： 体温 ℃， 心律 次 / 分，呼吸 次 / 分，血压 / mmHg 头围 Cm，Wt kg 一般情况：外貌 面色 口唇 精神 对刺激的反应：弹足底下有哭声， 哭声低微、短促、洪亮，神志 呻吟 三凹征 皮肤：颜色 硬肿 皮疹 破溃 出血点 皮肤 弹性 水肿 黄疸程度 头部：头颅外型 前囟大小 cm× cm,平软、饱满 张力 颅缝 产瘤 血肿 眼：凝视 瞳孔大小 cm，对光反应 双线 其他 耳：外耳道分泌物 外耳畸形 耳部发育 鼻：鼻翼煽动 口：口唇及唇周 口腔黏膜 咽部 头颅：抵抗度 斜颈 胸部：胸廓外形 锁骨骨折 肺：

…… …… 余下全文

入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农民

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村

年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24

籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03

发病节气：小寒后1天

主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。

…… …… 余下全文