证 明
XXX，性别，XX岁（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX），系XXXXXXXXX有限公司员工。在岗期间，于20XX年X月XX日在办公楼内消防通道检修设备时，不慎滑落跌倒，于当日X时X份送往临沂市人民医院治疗，确诊为颅骨骨折。
特此证明。
XXXXX有限公司
二〇一四年二月十八日
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附件1
证 明
瑞安市劳动和社会保障局
马屿所
我叫___________________,身份证号为:________________________,是温州永大光学有限公司__________车间(或部门)的员工,和_____________是同一车间同一组的同事.在_____年____月______日上午或下午_______点左右,我看见:(以下写看到的情况，要如实填写)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————。
以上为事实经过。特此证明。
证明人：__________________(盖手印)
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证明 （模板）
姓名： 性别： 身份证号码： 家庭住址： 联系电话：
工作单位及工种： 我单位同事 于 年日，在从事本 单位 工作时，
因 导致后 排 等职工送 到 医院治疗。 当时我在意外受伤事故现场，我清楚此次事件的情况，现我自愿为 意外受伤事故作证，如有虚假，我愿承担所有法律责任。
证明人： （手印） 年 月 日
证明
姓名：丁华，性别：男，身份证号码：43xxxxxxxxxxxx 家庭住址：祁东县洪桥镇黄土岭1号 联系电话：139xxxxxxxx
工作单位及工种：湖南太阳植物资源有限公司安全员 我单位同事曹甲子于20xx年7月26日，在从事本单位三氮唑切片工作时，因下料管堵塞，在疏通物料管中，被高温物料流到右手上，导致右手上肢部位意外受伤。事件发生后，我及时将事件发生经过报告给公司安环部丁华安排曾科等职工送曹甲子到县人民医院治疗。
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个人工伤认定申请书
申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX 电话：XXXXXX
被申请人：XXXXX有限公司 住所地:XXXXX工业集中区。 法定代表人：XXX 系该公司总经理 联系电话：XXXX 请求事项：
请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。 事实与理由：
20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致
申请人：
XXX年XX月XX日
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个人工伤认定申请书
申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：19xx年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 42xxxxxxxxxxxx ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
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个 人 工 伤 申 请 书
申 请 人：张万柱 性别：男 出生年月：19xx年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司
工作岗位：岩工 联系电话：138xxxxxxxx
家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
申请人：张万柱 20xx年2月7日
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证 明
市劳动和社会保障局：
本人王衙骅，性别：女，民族：汉，身份证号码：2113251964，家庭住址：辽宁省葫芦岛市翠海公寓B座603室，于 年 月聘入葫芦岛第三实验小学，从事教师工作，与伤者***是*****关系。
于****年**月**日**时**分许，本人在**集团**********发现伤者****在*****作业时被******（受伤过程尽可能详细些）。
特此证明！
证明人：（签字并按手印） ****年*月*日
证 明
市劳动和社会保障局：
本人 **，性别：男，民族：汉，身份证号码：*************************X，家庭住址：四川省自贡市自流井区舒坪镇白阳村，于20xx年03月聘入******有限公司，从事叉车维修工作，与伤者***是同事关系。
于20xx年07月26日13时40分许，本人在****公司叉车修理房和伤者***在维修叉车，此叉车因升降油缸固定螺丝及抱箍断裂，需拆卸门架，在拆卸过程中***松了一个固定螺丝，因本来能支撑的主油管液压系统泄漏导致门架整体下掉，***来不及躲避，左手手撑被下滑门架砸中。
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个人工伤认定申请书
申请人：罗义奎，男，××年××月×日出生，汉族，云南省盐津县人，家住云南省盐津县滩头乡新田村，现安徽医科大学附属一医院住院治疗，身份证号码：×××，是江西嘉业建设集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程建设项目职工。联系电话×××××。
代理申请人：马宗艳（罗义奎之妻），籍贯、住址同上，现安徽医科大学附属一医院陪护申请人，身份证号码：XXXXXX。由于申请人罗义奎受伤治疗至今三个多月仍然处于神志不清状态，因此申请书由其妻马宗艳代为提请。联系电话：186xxxxxxxx。
被申请人：江西嘉业建设工程集团公司,地址:江西省南昌县练塘镇莲塘大道739号，联系电话：0791-6579509。
法定代表人：曾保金，总经理。
被申请人：江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目部，地址：暂住山南高新技术开发区内，联系电话XXX 法定委托代理人：尹 兵（副经理）
联系电话：××××××
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年x月X日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是江西嘉业建设工程集团公司淮南高新技术产业开发区核心服务区科技研发中心工程项目实施职工，于20xx年××月进入该公司，在钢筋配料班组负责钢筋加工工作，公司未与申请人签订劳动合同书。在20xx年x月××日上午上班期间，被一号塔吊转运钢筋时掉下一根1米多长的钢筋砸伤头部，致使申请人头部受到严重伤害。申请人受伤后，该公司工地职工王保雪、陶善银、王道胜三人及时用私车送至就近的淮南市XX医院抢救，诊断为××，现已住院治疗三个余月，仍处于神智不清状态。
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