篇一 ：心胸外科护理病历书写质控标准
心胸外科护理病历书写质控标准
（20xx年x月）
因取消电子病历护理首记，现重新修订护理病历质控标准，请各位认真执行，欢迎随时提出修订意见。
一、 新收护理记录
(一) 格式：患者因何种主要症状入院→现主诉何种不适→阳/
阴性体征→外院/本院门诊检查结果→拟为进一步手术治疗入院→评估肝炎、结核等病史，评估药物过敏史→入院宣教。
(二) 范例：患者因刺激性干咳1月入院，无伴咳痰、胸闷气促
等不适。我院门诊CT示：右上肺阴影。现为行进一步手术治疗入院。否认肝炎、结核等病史，否认药物过敏史。已作入院环境制度宣教。
(三) 说明：
1. 如患者有药物过敏史，新收记录应由上级护士即时质控。
2. 化疗患者新收记录暂不作改动。
二、 危重患者护理记录
(一) 危重患者包括：术后从监护室转出者、有跌倒/走失/自杀
倾向患者、病情危重已告书面病重患者、有投诉纠纷倾向患者、压疮评分>25分患者、跌倒评估得分>20分患者、病情变化较快而未告书面病重患者。
(二) 组长指导管床/责任护士书写危重患者护理记录，管床护士
及时跟进反馈记录，跟进频率可根据病情变化情况灵活制定。
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篇二 ：外科护理病历范文
外科护理病历
林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
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篇三 ：外科护理病历
【病人资料】 外科护理病历
床号：07 姓名：孟素娥 住院号：00651256 性别：女 年龄：80岁 民族：汉 职业：离退 婚姻：丧偶 家庭住址：宁波海曙区 联系人及电话：申苏南（儿子87663966） 入院时间：2012-09-15 15：03
入院诊断：右肝癌术后 主诉：“右肝癌”术后10天
简要病史：患者一年半前因原发性肝癌，至上海中山医院行“右肝癌切除术”，术中见“肿瘤位于第VI肝段，大小约1.8x1.8x1.6cm”，术后病理示：“（肝右叶）肝细胞肝癌，分化III级，周围肝G1S1，免疫组化示：AFP（+/-）,CD34(+)”，手术顺利，术后恢复可，术后尚未拆线。患者一天前从上海中山医院出院，出院诊断：“原发性恶性肿瘤术后复发”。现术后10天，患者无畏寒发热，无腹痛腹胀腹泻，无胸闷气急，无胸痛心悸，无皮肤及巩膜变黄，切口未拆线，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右肝癌术后”收入我科。病来患者神清，精神可，已进食4天，睡眠可，大便已解，小便如常，体重无明显变化。两年前因“左肝癌”在上海中山医院行“左肝癌切除术”，术后病理示：“（左肝）肝细胞肝癌”，具体术式患者不能描述。患者有“高血压”史30余年，最高血压160/100mmHg，现口服“波依定片2.5mg qd”，血压控制于120/70mmHg左右。1年前于我院住院期间发现“双肾囊肿”，未予药物、手术等特殊处理，目前定期随访中。
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篇四 ：心外科护理病历
外 科 护 理 病 历
病人：科室：心外科***
病史介绍：
***，女，30岁，主诉“胸闷气促一年，加重伴心悸三个月”，患者一年前始活动后出现胸闷气促，休息后能缓解伴有心慌不适，无咳嗽，咳痰，无恶心，呕吐，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，平素无口唇发绀，无蹲踞史，生长发育与同龄人相仿，易患感冒。于今年九月份胸闷气促加重伴心悸于外院就诊，查心电图提示有房增大，查心脏彩超提示先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压，口服将高压药物治疗，未见明显好转，遂转来我院，起病以来，患者精神欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显改变，既往否认高血压、冠心病等慢性病史，无乙肝、结核等传染病，无过敏史
体格检查： T:36.5 P90次/分 R20次/分 BP 119 /75mmHg
心脏彩超提示先天性心脏病，房间隔缺损，三尖瓣关闭不全，肺动脉高压，听诊胸骨左缘2,3肋间可闻及收缩期吹风样杂音。心电图提示右心肥厚，X线表现右心室，心房增大，肺纹理增多，肺动脉段突出。
住院简介：
患者于12月29日入院，于20xx年1月2日在全麻下体外循环下行房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术，术毕转入心外ICU,带入心包胸骨后引流管、尿管、右颈静脉输液管道、动脉有创血压，给予机械通气，管道固定良好引流通畅，胸部正中伤口敷料干洁，给予多巴胺、肾上腺素，钾泵，硝普钠，速尿等药物治疗，并吸氧监测动脉血气、中心
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篇五 ：普外科护理病历报告
护理病历报告
一 病情介绍
1. 基本情况
患者：------ 性别：女 年龄：64岁 入院时间：20##年5月12日，8时19分入住普外科 入院诊断：结肠癌伴慢性胃炎、高血压三级极高危组 婚姻状况：已婚 职业：无
既往史：既往高血压30年，最高200/110mmHg.间断服“复方降压片”“吉加”降压治疗，右股骨头发育不良多年，间断服用“节节乐”止痛治疗5年，否认“高血压”病史，否认手术史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史，否认输血史。
个人史：生于天津，久居本地，否认烟酒等不良嗜好。
月经史：14岁 4-5天/30天 54岁，否认痛经及经量增多史。
家族史：否认家族遗传史
心理社会状况：与家人关系亲密融洽，与邻里关系和睦，无宗教信仰
2. 入院原因及简要病史
患者于入院前3月感冒给与对症治疗后出现餐后剑突下及脐周疼痛、腹胀，不伴恶心、呕吐、呕血，无腹痛、腹泻、便秘、黑便、大便带血等，伴纳差、乏力、消瘦，3月内体重下降近10斤，给与局部按摩后可好转，给与中药对症治疗后无明显好转。就诊于我院门诊查胃镜显示：食管隆起性病变（粘膜下？），慢性胃炎伴隆起糜烂，血常规示：Hgb67g/L,为求进一步诊治收入我科，患者自发病以来，精神睡眠尚可，大小便正常。
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篇六 ：外科护理病例
外科护理病例
（一）
患者女性，30岁， 反复呼吸困难1年余，再发加重1周。 患者于1年余前出现劳力性呼吸困难，病程中伴有心悸，体力逐渐下降，在休息状态下即可出现憋气，夜间不能平卧，伴肢体浮肿，住院行强心利尿治疗，出院后患者规律服药，未再出现憋气、浮肿等；遂在2009.9自行停药。停药后患者未觉不适。1周前患者在受凉后再次出现咳嗽及憋气，夜间不能平卧；查体：T 38.5℃ P 146次/
分 R 22次/分 BP 110/62mmHg，双中下肺部有湿罗音，肝、脾肋下未及，伴肢体浮肿、纳差； 检查资料：心脏彩超提示风湿性心脏病联合瓣膜病；二尖瓣中重度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全，，左房扩大，左心耳附壁血栓。心电图提示快室率房颤。入院调整心功能两周后，在全麻低温体外循环下行“二尖瓣置换术”，现术后第6天，持续行强心利尿、抗感染治疗，目前生命体征稳定，伤口干燥，下床活动，每日口服华法林3mg.
1、主要的护理诊断/问题：
2、主要的护理措施：
（二）
患儿男，2岁2月； 体检发现心脏杂音1年余。 患儿于出生3个月时因感冒就诊，体检时发现心脏杂音，行心脏彩超示：先天性心脏病：室间隔缺损。患儿自幼易感冒，无发绀，活动可，无心慌气促，无发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难，无腹痛腹泻。入院第三天在全麻低温体外循环下行“室间隔缺损修补术”，术后心前区无杂音，心功能1级，伤口1级愈合。
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