篇一 :消化科病历书写鉴别诊断模板

一.急性腹痛腹泻

1.急性细菌性痢疾:表现为腹痛,腹泻,里急后重,解粘液脓血便等症,并可查大便培养进一步鉴别;2.急性出血性小肠炎:腹痛、腹胀、腹泻、便血,可有恶心呕吐,发热,大便培养无细菌生长,腹部平片对诊断有一定意义;3.克隆病:表现为腹痛、腹泻,肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现,肠镜可明确诊断;4.肠道肿瘤:可有腹泻水样便、血便,肠镜可助鉴别。

2.腹痛考虑:1.肠痉挛:为肠道平滑肌强烈收缩所致,常表现为一过性腹痛,无器质性病变,肠镜可助鉴别;2.铅中毒所致:患者为加油站职工,长期接触汽油,不排除铅中毒可能,铅中毒可引起腹痛、肠梗阻;3.腹型癫痫:常有头部外伤史、家族史,表现为反复发作的阵发性腹痛,抗癫痫治疗有效,可查脑电图以鉴别;4.肠道蛔虫症:如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍,可引起阵发性腹痛,腹胀、肠蠕动亢进,大便中可查到虫卵。

3.慢性小肠假性不完全性梗阻:可继发于多种疾病,可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现,查体有腹部压痛,无肌紧张,可听到气过水音,肠鸣音减弱或消失,有时呈高调,发热及白细胞增高少见,腹部平片检查显示肠腔扩张,扩张肠管中液面不多或无液面,经胃管小肠低张造影有鉴别价值。

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篇二 :消化内科病历书写注意点

消化内科病历书写注意点

一、病史采集(主要消化内科常见症状)

1.饮食情况:有无易饥、厌食。有无食后饱胀、嗳气、反酸,是否伴有体重减轻,进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。

2.吞咽困难:发病缓急,发生及持续时间,对流汁和固体食物咽下的反应,进行性加重或间断性发生,自觉咽下困难的部位,是否伴有食道部位(胸骨后)疼痛。

3.腹痛:急性或慢性,发生多久,部位、性质、程度,有无节律性、周期性、放射痛,阵发性或持续性痛,缓解因素,是否伴有嗳气、反酸,疼痛与排便,体位、体温,黄疸和情绪的关系,腹痛部位有无转移。

例:(1)急性胰腺炎:急性起病,上腹痛,刀割样剧痛,持续性,前倾前屈位可缓解,可有黄疸。

(2)十二指肠球部溃疡:慢性、上腹、隐痛,节律性(饥饿痛),进食后可缓解,间歇性疼痛,伴嗳气反酸。

4.恶心呕吐:呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味,是否混有食物,发生的时间、诱因、程度与进食的关系,是否伴有头痛和喷射性呕吐,是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。

例:幽门梗阻:呕吐混有液体约300ml,有酸臭味,混有宿食,无草绿色液体,无头痛,非喷射性呕吐,无眩晕。

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篇三 :第六节消化内科病历

----第六节 消化内科病历

-----------消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:

(一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿

刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。

(二)体格检查 检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。

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篇四 :神经内科大病历模版

住 院 病 历

姓 名 籍 贯

性 别 现住址

年 龄 工作单位

民 族 入院日期

婚 否 病史采集日期

职 业 陈述者

主 诉:

现病史:

既往史: 平素健康状况:良好 一般 较差

曾患疾病和传染病史

预防接种史

过敏史 无 有 过敏原: 临床表现:

外伤史

手术史

系统回顾:

呼吸系统: 反复咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 呼吸困难 胸痛 盗汗 循 环 系 统 : 心 悸 胸 闷 活 动 后 气 促 下 肢 水 肿 血 压 增 高 心 前 区 痛

1

晕 厥

消化系统: 食欲减退 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 便血 黄疸

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篇五 :消化内科护理病历查房

消化内科护理病例讨论

时间:1月x日

地点:示教室

参加人员:全体护士

主持:护士长

主题:针对肝源性糖尿病患者的饮食如何进行宣教可提高患者的依从性

病历介绍:(ID号E1737782)责任护士:付**

34床患者张*、59岁、已婚男性、湖南长沙人、省直医保(本院职工)、患者因反复黑便3年余,咳嗽咳痰、气促1周于1月x日入住我科,当时生命体征平稳。入院诊断1.混合性肝硬化失代偿期(酒精性+病毒性)、2.食管静脉曲张、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史,有抽烟、饮酒史,有PNC、磺胺类药物过敏史,有输血史。入院后遵医嘱给予护胃制酸、护肝、调节肠道菌群、通大便降氨、监测血糖每日4次等对症支持治疗。患者检查检验指征除胸片有肺部感染外,未见其他非本身疾病阳性体征。患者现遵医嘱予以门冬胰岛素(早16u,中16u,晚16u)及甘精胰岛素针(晚25u)降糖,血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l,餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前对自己本身疾病不太重视,依从性较差,三年内前后在我科入院4次,基本原因雷同。

护士长:针对于这类患者大家在工作中有什么困难?

责任护士**:这位病人已经在我科长期反复住院了,而且每次都是差不多的原因,

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篇六 :消化内科补考

20xx年x月临床医师“三基三严”考试试题(消化内科补考)

科室 姓名 得分

一、选择题(共30小题,,每题2分,共60分)

1、下列哪一类水、电解质紊乱早期就易发生循环衰竭( )

A、低渗性脱水 B、等渗性脱水 C、高渗性脱水 D、水中毒 E、低钾血症

2、最能反映组织性缺氧的血氧指标是 ( )

A、血氧含量降低 B、动脉血氧含量降低 C、静脉血氧含量降低

D、动脉血氧分压降低 E、动静脉血氧含量差增大

3、严重的II型呼吸衰竭患者,不能吸入高浓度氧,是因为( )

A、缺氧不是主要原因 B、可引起氧中毒 C、诱发呼吸性碱中毒

D、诱发代谢性酸中毒 E、以上都不是

4、消化性溃疡最常见的并发症是( )

A、幽门梗阻 B、上消化道出血 C、胃酸穿孔 D、癌变 E、反流性食管炎

5、下列哪项最能反映门脉高压的特征( )

A、肝功能减退 B、腹水形成 C、食管静脉曲张 D、腹壁静脉曲张 E、脾脏增大

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篇七 :消化内科出科考试

消化内科实习生出科考试

一、填空题(共50分。)

1、十二指肠溃疡好发于( ),胃溃疡多发在( )和( )。

2、消化性溃疡的并发症有( )、( )、( )、( )。

3、胃癌最常见的转移方式为( )。

4、慢性肝炎是指( )。

5、肝硬化失代偿期主要的临床表现有( )和( )。饮食要求为( )、( )、( )、( )、( )。

6、( )、( )、( )是门静脉高压症的三大临床表现。

7、肝硬化的并发症有( )、( )、( )、( )、( )、( )。

8、肝性脑病的主要临床表现有( )、( )和( )。分期:( )。

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篇八 :消化内科出科考试

消化内科出科考试

一、填空题

1、急性胰腺炎病因:(药物)、(内分泌与代谢障碍)、(手术损伤)、(感染)、(胰管阻塞)、(胆道疾病)、(暴饮暴食酗酒);其临床表现为:(腹痛)、(恶心呕吐)、(休克)、(发热)、(水、电解质酸碱平衡紊乱)。

2、上消化道出血的表现:(呕血)、(黑便);粪便潜血试验阳性提示出血量 (大于5-10ml),黑便提示(大于50-70ml),呕血提示(大于250-300ml) 。

3、(病毒性肝炎)、(饮酒)是我国肝硬化常见原因。

4、大量不保留灌肠常用液体量(500-1000ml),插入长度(7-10cm),保留时间(5-10min)。保留灌肠常用液体量(200ml),插入长度(15-20cm),保留时间(60min)。

5、三腔管的三腔:(胃管)、(胃囊充气管)、(食管囊充气管),留置时须口服(石蜡油),留置时间(24h),须放气(30)min。

6、十二指肠溃疡通常在餐后(3-4h)出现疼痛,疼痛规律(疼痛-进餐-缓解),胃溃疡疼痛在餐后(1-2),疼痛规律(进餐-疼痛-缓解)。消化性溃疡常见并发症(幽门梗阻)、(出血)、(穿孔)、(癌变)。

7、急性胃肠炎好发于(夏秋)季节,发病原因(饮食不消化)、(暴饮暴食)。

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