第六节 心脏内科病历
一、心血管内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：
（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
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{日期} 首次病程记录
患者{姓名}，{性别}，{年龄}。因反复咳嗽、咳痰、气喘30年余，间断性心慌、气短5年，加重5天。门诊检查后以“{诊断}”于{入院日期}收住我科。
现病史：患者于入院前30年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重,常因气候突变或寒冷季节而复发或加重，尤其是每年春秋季节受凉后易发作，在当地已慢性支气管炎治疗，经治好转，于5年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗,给予解痉，平喘药后可缓解。入院前5天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧，且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。为求进一步治疗遂来我院，以"肺胀"收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常，体重无明显减轻。 T 36.6℃ P 76次/分 R 26 次/分 BP 140 / 60mmHg
神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。
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鉴别诊断大全
一、高血压
1、急性肾小球肾炎：多见于青少年，有急性起病及链球菌感染史，有发热、血尿、浮肿史，收缩压与舒张压均升高，多数在180/100mmHg以下，但也可由于血压突然升高引起高血压脑病。尿改变（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿与高血压三大症状是诊断本病的重要依据，鉴别不难
2、。慢性肾小球肾炎：高血压型慢性肾炎有显著的血压升高，血压常达200/100mmHg，而水肿及蛋白尿不显著。混合型则有轻度或中等度血压升高，而水肿与蛋白尿也为轻度或中度。有反复浮肿史、明显贫血、血浆蛋白低、蛋白尿出现早而血压升高相对轻、眼底病变不明显。有利于慢性肾小球肾炎诊断。
3、肾动脉狭窄：病变性质可为先天性、炎症性或动脉粥样硬化性。凡进展迅速的高血压或高血压突然加重呈恶性高血压表现，药物治疗无效，均应怀疑本症。本症多有舒张压中、中度升高，体健时可在腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾动脉造影可明确诊断。
4、嗜铬细胞瘤：凡血压波动明显，阵发性血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白症状，对一般降压药物无效，或高血压伴血糖升高、代谢亢进等表现者均应疑及本病，在血压增高期测定血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。超声、CT及MRI可显示肿瘤部位。
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心胸外科护理病历书写质控标准
（20xx年x月）
因取消电子病历护理首记，现重新修订护理病历质控标准，请各位认真执行，欢迎随时提出修订意见。
一、 新收护理记录
(一) 格式：患者因何种主要症状入院→现主诉何种不适→阳/
阴性体征→外院/本院门诊检查结果→拟为进一步手术治疗入院→评估肝炎、结核等病史，评估药物过敏史→入院宣教。
(二) 范例：患者因刺激性干咳1月入院，无伴咳痰、胸闷气促
等不适。我院门诊CT示：右上肺阴影。现为行进一步手术治疗入院。否认肝炎、结核等病史，否认药物过敏史。已作入院环境制度宣教。
(三) 说明：
1. 如患者有药物过敏史，新收记录应由上级护士即时质控。
2. 化疗患者新收记录暂不作改动。
二、 危重患者护理记录
(一) 危重患者包括：术后从监护室转出者、有跌倒/走失/自杀
倾向患者、病情危重已告书面病重患者、有投诉纠纷倾向患者、压疮评分>25分患者、跌倒评估得分>20分患者、病情变化较快而未告书面病重患者。
(二) 组长指导管床/责任护士书写危重患者护理记录，管床护士
及时跟进反馈记录，跟进频率可根据病情变化情况灵活制定。
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病历书写制度
1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应当签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
（1） 要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
（3） 每次诊查，均应填写日期，急诊病历应当加填时间。
（4）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
（5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
（6）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（7）门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
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病历书写制度
（一）医师应严格按照《病例书写基本规范（试行）》要求书写病历，病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
（二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（三）门诊病历的书写要求：
１．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
（四）住院病历的书写要求：
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电子病历基本规范
（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 电子病历基本要求
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
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