申 请 书

XXX卫生局：

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作和解决XX区参合群众看病难的问题，XXXX医院特向上级卫生主管部门申请加入新型农村合作医疗定点单位。现将我院基本情况介绍如下：

一、基本情况

XXXX医院是一家大型专科医院，位于XX市中心广场对面，交通方便，人员往来相对集中。自建院以来，受到各级领导的关心和帮助，目前我院已逐渐办成了XX市XX区最好的民营医院之一，为XX区40多万群众提供了一个服务好、质量优的就医环境。

医院现总营业面积2000多平方米，设有男科、妇科、皮肤科、泌尿科等科室，并有病床20余张。现有业务技术人员30人，其中执业医师和职业助理医师3人，注册护士10人，主管药师2人。并购置各类大中型医疗设备，完全可以满足各科室临床工作需要。

二、可用资源

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，对外开展的服

务项目有男科、妇科常见病的治疗以及常见手术治疗项目、不孕不育症、皮肤病等临床常见病、多发病的诊疗工作，中医科开展各种常见胃肠疾病的诊治。

我院坚持长期深入到乡、村为广大群众进行免费体检，病员辐射面广，以农村患者为主，从检查的情况看，农村患者各种疾病的防治意识、医疗水平及环境还有待于提高，严重影响着人民群众的身心健康，新型农村合作医疗制度的实施，对于提高农村居民的健康水平，具有重要作用。

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XXXX医院申报材料

二O##年二月

目   录

一、XXXX医院设置申请书

二、设置医疗机构可行性报告

三、选址报告

四、医院位置坐标图、建筑设计平面图

五、法定代表人签字表

六、拟聘人员名单及执业证书复印件

七、验资报告

八、资信证明及房屋租赁合同

九、仪器设备清单

十、医疗机构规章制度

枣卫[2013]   号

襄阳市卫生局：

根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，本单位符合申办医疗机构设置的条件，拟设置医疗机构名称为“XXXX医院”，医疗机构拟设置在XX市襄阳路。

一、机构选址依据

为了满足XX市广大人民群众日益增长的就医需求，提高XX市广大人民群众医疗卫生质量，XXXX医院拟在XX市襄阳路建设XXXX医院项目，该项目依据医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》、卫生法律的规定以及《XX市医疗机构设置条件》的要求，符合XX市区域卫生规划。

二、选址与所在区域的环境和公用设施情况

距离本院地址3000米内无综合医院，2000米内无社区卫生服务机构，医院设置后可作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的综合诊疗服务。

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设立XX综合性民营医院的申请报告（可行性报告）尊敬的县领导：随着我国医疗体制的不断深化改革，医疗市场竞争日趋激烈。我们兄弟鉴于此，为发扬祖传医学，更好的为人民服务。欲创办一家综合性民营医院。一、项目介绍 投资建设xx县xx医院，能够较好地满足柏林镇本地及周边群众对医疗服务、健康保健、疗养等于一体的健康保健需求。同时，也为社会和家庭减轻了负担，是一项有持续需求的项目，因而有着广阔的市场前景。二、合作方式该项目属股份制性质，采用合作的方式。总投资300万元。用以购置土地、设备、设施及部分流动资金，名称为xx县xx医院。三、市场调查和预测分析近几年的经济发展速度很快，这里有着宽松的政策和良好的发展空间，投资的力度大、密度高，适合智慧人士成就大的事业，已成为国、内外投资商的投资乐土。综观医疗市场的发展前景，人类在领略社会进步和经济繁荣的同时，随之而来的污染、噪音、自身体质、生活压力超重等等导致的各种急慢性疾病，严重困扰着人类健康，也制约了经济的发展。据统计，目前我镇人民年医疗消费800万元，柏林镇卫生院年收入300万元左右，其它的流到安仁县或外地医疗市场，本地医疗市场潜力还很大。因此，围绕“特色建院、企业运作”来投资兴

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根据国家发改委规定，凡是被纳入《政府核准的投资项目目录》项目投资申报时必须编写项目申请报告。项目申请报告是针对企业固定资产投资核准制而规定的一个文体，拟建项目从规划布局、资源利用、征地移民、生态环境、经济和社会影响等方面进行综合论证，为政府审批部门对企业投资项目进行核准提供依据。

项目申请报告主要内容包括：申报单位及项目概况；战略规划、产业政策及行业准入；项目选址及土地利用；资源开发及综合利用；征地拆迁及移民安置；环境和生态影响分析；经济影响分析；社会影响分析。

编写项目申请报告流程：我们将根据不同的行业、专业、地区对项目申请报告的不同要求，编写符合要求的的项目申请报告。首先确 1

定任务的方案和侧重点，根据不同的需要，提出不同的研究提纲、确定各部内容的深度要求，经与委托方协商后，组成由相关专业技术人员参加的项目组，确定项目经理，进行现场考察、搜集资料、尽职调查、研究论证，在此基础上提交规范的研究成果。同时，我们也配合项目单位完成发改委立项、核准、融资等后续深度服务。

关联报告：

民营医院建设项目建议书

民营医院建设项目可行性研究报告

民营医院建设项目资金申请报告

民营医院建设项目节能评估报告

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****医院辞职申请表

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西 安 市

医院评审手册

（适用一级医院）

西安市卫生局

西安市医院评审手册

九、检验专业基本情况

一、人力资源管理： （一）人员配臵与工作量：

注：部门可根据实际调整填，工作量均按诊疗人次填写 二、质量安全管理与持续改进：（请准备相关文件资料备查） （一）质量安全管理组织：科内有□，无□（全院有□，无□）

（二）检验报告单签发人资质或资格认定制度：无□、有□（请准备相关文件资料备查） 1、检验报告单签发人资质或资格要求：无□、有□ 2、检验报告单签发范围与要求：无□、有□ 3、对检验报告单签发人的质量监查：无□、有□

是医务科□、检验科主任□、各专业组长□、院质控专职人员□ 三、室内质控与室间质控情况（请准备相关文件资料备查）

（一）陕西省临床检验质控中心合格单位：不是□、是□，证明文件□ 1、验收时提出的意见：无□、有□，有记录□、无记录□

2、对验收时提出意见的整改措施：无□、有□，有记录□、无记录□

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“十三五”规划重点-民营医院建设项

目建议书（立项报告）

编制单位：北京智博睿投资咨询有限公司 0

定义及作用

定义：项目建议书又称立项报告，是由项目投资方向其主管部门上报的文件，从宏观上论述项目设立的必要性和可能性，建议书内容包括项目的战略、市场和销售、规模、选址、物料供应、工艺、组织和定员、投资、效益、风险等，把项目投资的设想变为概略的投资建议。目前广泛应用于项目的国家立项审批工作中。

项目建议书通常是在项目早期使用，由于项目条件还不够成熟，仅有规划意见书，对项目的具体建设方案还不明晰，市政、环保、交通等专业咨询意见尚未办理。项目建议书主要论证项目建设的必要性，建设方案和投资估算也比较粗，投资误差为±30%左右。对于大中型项目，有的工艺技术复杂，涉及面广，协调量大的项目，还要编制预可行性研究报告，作为项目建议书的主要附件之一。

作用：项目建议书是项目发展周期的初始阶段，是国家选择项目的依据，也是可行性研究的依据。

项目建议书是项目发展周期的初始阶段基本情况的汇总，可以减少项目选择的盲目性，是国家选择和审批项目的依据，也是制作可行性研究报告的依据。涉及利用外资的项目，只有在项目建议书批准后，才可以开展对外工作。

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B、总投资1000万元以下的内资项目、总投资500万美元以下的非生产性利用外资项目，本着简化程序的原则，若项目建设内容比较简单，也可直接编报可行性研究报告。

项目建议书撰写提纲

第一章 总 论

一、民营医院项目概况

1、民营医院项目名称

2、民营医院项目性质

3、民营医院项目承办单位

4、民营医院项目建设地点

5、建设规模及内容

二、民营医院项目总投资、资金筹措及效益情况

1、民营医院项目投资及资金筹措

2、民营医院项目经济效益

三、民营医院项目优势条件

1、资源优势

2、产业基础

第二章 民营医院项目背景及建设必要性

一、民营医院项目提出的背景

二、投资的必要性

三、项目建设的目的意义

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二、销售收入 三、利润

四、项目财务评价 （一）动态盈利能力分析 （二）静态盈利能力分析 五、盈亏平衡分析

第十章 风险分析 一、风险影响因素

（一）可能面临的风险因素 1、市场风险 2、预测方法风险 3、组织管理风险 4、核心人员流动风险 5、财务风险

（二）主要风险因素识别 二、风险影响程度及规避措施 （一）风险影响程度评价

各种风险对项目的影响分析见下表。

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