曲周县中医院

重症护理记录单

姓名          性别       年龄         科别            床              病案号        

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重症护理记录单

  姓名__________      性别  _______      年龄 ______      床号_______      住院号 __________    诊断_____________________

备注：1、观察内容无异常，用来表N示，异常时如实描述。2、常用护理措施代码；①口腔护理②会阴护理 ③清洁面部 ④温水擦浴 ⑤气管切开护理 ⑥吸痰 ⑦预防压疮护理 ⑧雾化吸入 ⑨ 更换引流装置 ⑩保护性约束 ⑾ 物理降温 ⑿灌肠 ⒀ 膀胱冲洗⒁ 留置导尿管 ⒂胃肠减压 ⒃胸腔闭式引流管 ⒄ 留置胃管 ⒅吸氧 ⒆颅内血肿微创引流术  ⒇静脉置管护理

意识：A清醒B嗜睡C意识模糊D昏睡 E浅昏迷 F深昏迷G谵妄状态; 瞳孔对光反射：H灵敏 迟钝 M消失瞳孔大小以毫米表示，受压皮肤S完整 J压疮I期 K压疮 II期 X压疮III期

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**县医院

重症护理记录单

姓名：                性别:                   年龄：                科别：                床号：                病案号：

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天等县人民医院

重症监护护理记录单（一）

科室             床号       姓名           年龄     性别       诊断              转入/入院日期：                住院病历号：

神        志：A清醒，L嗜睡，LC浅昏迷，DC神昏迷，D谵妄，N麻醉未醒，S镇静，MR使用肌松剂                    瞳孔大小（mm） ●      ●  ● ● ● ●●● 

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通 知

重症患者护理记录单书写要求

1、日间7时至19时每两小时记录一次，夜间19时至次日7时每四小时记录一次生命体征及各种基本情况。

2、准确记录24小时出入量。

3、在“病情观察及措施”一栏，初次记录时需要描述患者情况，在停止时需要描述患者转归情况；如有病情变化，则要及时准确记录，没有病情变化则不需要描述。

4、只有医生下“病危、病重”医嘱的患者需要填写重症患者护理记录单，没有医嘱则不需要填写。

一般护理记录单书写要求

1、一级护理同时下心电监护的患者写一般护理记录单，如没有病情变化只需要记录生命体征及血氧饱和度，其他不用记录；如有病情变化，在“病情观察及措施”一栏及时准确记录。

2、记24小时出入量的患者，只需准确记录出入量，生命体征不需要填写。

3、如有监测生命体征（如Q血压、Q体温）的患者，只需要按时、准确记录需要监测的内容，其他都不需要描记。

4、一般患者如有特殊病情变化需要填写一般护理记录单。

护理部 2014-04-03

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邢台市人民医院神经外科重症护理记录单

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苏州市立医院北区

表格式护理记录单书写要求

一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》

病历书写的墓本原则和要求：

1 、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4 、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

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重症监护记录单的书写

护理文书主要包括内容 1.体温单 2.医嘱单

3.一般患者护理记录单 4.危重患者护理记录单 5.手术护理记录等

危重患者护理记录单要求

?1.书写应做到：客观，真实，准确，及时，完整。 ?

2.纸张规格一致 危重患者

护理记录单要求

?3.使用蓝黑墨水书写，文字工整，字迹

清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，重点突出，不得涂改，若出现书写错误应在错字上双划线标识，并保持原记录清晰可辩，一页内涂改三处应重新书写

?4.楣栏内容齐全

?5.护士记录后签全名，未注册护士不能

单独签名。实习期或试用期护理人员、具有执业资格并经注册的进修人员，必须经本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签字，签名格式：注册护士/实习、试用期护士(注册护士在上）。

?6.抢救急危重患者未能即时书写护理

文书的，需在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。

危重患者护理记录特别要求

1.详细准确记录生命体征，记录时间应具体到分钟。

2.详细记录出入量：

?（1）每餐食物记在入量项目栏内，食

物含水量和每次饮水量应及时准确记录

入量。 （2）输液和输血 准确记录时间液体，药品名称和血液输入量

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