自动扶梯和自动人行道

年度自检查报告

使

注

设

设

检

用册备备验单代名类日位 ： 码 ： 称 ： 型 ： 期 ：

茂名市强泰物业管理有限公司

说明

1、本报告根据TSG T7005-201２编制，适用于本公司维护保养的自动扶梯

和自动人行道的年度自行检查。

2、检查依据

TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》

3、“检查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”

和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、“标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。”

5、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

6、检查条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自

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自动扶梯与自动人行道 年 度 自 检 报 告

使用单位：济南燕腾商贸有限公司 设备代码：30xxxxxxxxxxxx11444 设备名称：自动扶梯 ＿ 自检单位：济南速迅机电设备有限公司 自检日期：20xx年12月29日

济南速迅机电设备有限公司

自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告

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自动扶梯与自动人行道自检报告

（安装、改造、维修）

使用单位 ： 设备名称 ： 设备类型 ： ○自动扶梯 ○自动人行道 用户编号 ： 施工类别 ： 施工单位 ： 维保单位 ： 检验日期 ：

湖南省特种设备检测中心制

注 意 事 项

1. 本报告为依据TSGT 7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检的结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。

2.施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对实测结果及检验结论的正确性负责。

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自动扶梯与自动人行道年度自检报告

使用单位 设备代码

设备名称

设备类型

设备型式

维保单位

自检日期 2012

石家庄世纪明月家居有限公司 30xxxxxxxxxxxx00009 室内自动扶梯 自动扶梯 普通型 石家庄泰达电梯有限公司 （章） 年 9 月 12 日

填写说明

一、填写要求

1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。

2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，合格的可填“符合”，不合格的用简要文字说明不合格原因；若无此项目时，填“/”。 “结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

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自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录

设备注册代码    30201301312011890054      

使用单位名称    **************有限公司       

设备安装地址    ****                         

使用单位设备编号3-4东梯                     

维修保养单位    *****有限公司               

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自动扶梯与自动人行道

施工自检报告

设 备 名 称： ? 自动扶梯 □ 自动人行道

项 目 名 称： ＸＸ超市

安 装 地 点：ＸＸ超市河海路店-1～1F南

使 用 单 位： ＸＸ超市有限公司

常州ＸＸ电梯有限公司

注 意 事 项

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》(TSGT7005-2012)制定。

2. 本报告适用于自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大维修质量检验。

3. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整。

4. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。

5. 为记录方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“ /”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。

6. 本报告一式两份，由检验机构和本公司分别保存。

施工自检报告

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自动扶梯和自动人行道自检报告

安 装 单 位：

安全许可证编号：

使 用 单 位：

自 检 日 期：

注：*项为重要项目。

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安装位置： 报告编号：

自动扶梯和自动人行道

监督检验报告

使

设

设

设

设

施

施

检

检

用备备备备工工验验单代名类型类单机日位 ： 码 ： 称 ： 型 ： 式 ： 别 ：(安装、改造、重大维修) 位 ： 构 ： 期 ：

xxxxxxxxxx电梯有限公司

说明

1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯和自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于安装、改造监督检验自检使用。

2. 本报告由电梯有限公司编制。

3. 本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。

4. 使用本报告时，只打印填写封面和前4页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。

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