关于设置“独山县麻尾镇仁爱医院”的可行性报告 独山县卫生和食品药品监督管理局：

近年来，独山县的经济和社会持续、快速、健康、和谐发展，综合实力不断增强，城市面貌发生巨大变化，人民生活水平显著提高。为更好地满足县域内乡城镇居民和社会群众对看病就医多样化的医疗服务需求，顺应城镇医疗卫生体制改革的形势，根据国家 2009 年 4 月国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出： “要建立政府主导的多元卫生投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、 投资方式多样化的办医体制。《意见》为有序引导民营资本参与医疗市场的多元化发展格局、满足群众不同的医疗服务需求提供了良好的契机，也为我们投资医疗卫生事业倍增了信心 。根据《意见》等文件精神，为发挥民营经济和技术辅助力量，不断加强和完善城镇公共医疗卫生体系建设，积极参与发展县域内乡城镇卫生事业，较好地为城镇居民提供多层次的疾病诊疗、预防等医疗服务，构建健康和谐社会、促进区域经济发展，我拟在独山县麻尾镇外环路（原黔南州物资公司）建立“麻尾镇仁爱医院”。现将申请建立“麻尾镇仁爱医院”的可行性报告上报贵局。其具体内容如下：

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医疗机构设置可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历。 申请人名称： 口腔科诊所

注册地址：

电话：

法人代表：

法人代表的基本情况： ，男， 岁， 执业医师

二、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

城南片区近年来随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，小区的增多，人们工作生活节奏也不断增加，亚健康人群也不断增多，疾病流行以及有关疾病患病率也不断增高。

三、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析

近年来，该片区经济势头发展强硬，周边地区新建的居民小区不断增多，常住人口和流动人口均呈现出快速增长趋势，相对而言医疗资源出现紧缺现象。目前距离本地址300米内无其他医疗机构， 镇 科诊所的设立将发挥很好的作用。

四、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径 拟设置医疗机构名称： 诊所

拟设置医疗机构地址： 76号

功能、任务：为该地区的居民及流动人群提供中医内科的基本医疗服务。

服务区域：服务于该片区，以周边的居住人员，外来人员和流动

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XXX诊所设置可行性研究报告

　　 一.申请单位名称：XXX诊所

　　 二.申请人姓名： 金世泽. 性别：男. 年龄:XX岁. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于XXXX年XX月遵义医学院临床医学专业毕业，大专文化程度，毕业后在XXXXX医院工作XX年，多年来从事临床相关专业工作，具有一定独立处理医疗问题的能力，于XXXX年XX月XX日获得执业医师资格认定，于XXXX年XX月XX日获得副主任医师职称，并于XXX年X月X日注册执业。诊所工作人员除本人外，尚有医护XX名。

　　 三.所在地区的人口，经济和社会发展概况：所在地为贵阳市金阳新区，该区常住人口约XX万余人，外来人口约XXXXX人，常住人口多，人流量大，随着改革开放的深入及国家推行重点发展城市化政策的实行，近些年该地区经济.文及社会发展较快。

　　 四.所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率：属高原半山区，该地居民大多仍从事农业生产，常见病仍以传统风湿病，传染病，呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压. 糖尿病. 心血管疾病. 癌症等发病率有逐年升高趋势。

　　 五.所在地区资源发布情况以及医疗服务需求分析：现有综合医院一家（已升级为XXXX），各诊所多不健全，具有资格医生匮乏，街上取得医疗机构执业许可证的诊所仅有X家，医疗资源严重不足，远远不能满足当地居民的健康服务需求。

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申 请 书

兰山区卫生局：

我叫XXX，男，19xx年x月生，汉族，家住兰

山区，本人执业资格20xx年注册，符合医疗机构执业许可登记标准。

依据《医疗机构管理条例》，《医师执业法》及省市区相关规定，解放路西段，居住人口约5万余人，但该区目前缺少注册登记的医疗机构及专业中医疗机构，特此申请设置，兰山XXX中医诊所，地址：兰山区解放路XX号。

申请单位（人）：

设置兰山XXX中医诊所选址报告

1、选置依据：

兰山区解放路XX号，周围居住人口约5万余人，平均经济生活中等居民八中，老年人占30%，慢性病、亚健康人群占39.6%，中医中药治疗需求者占35%，中药预防需求者占总人口的15.6%。该区域缺少专业中医诊疗，具有低廉、简便、效优的医疗优势，特别适合该区域居民的医疗消费水平。

2、 选址所在地区的环境和公共设施情况：

本诊所门前的停车的宽畅，紧邻解放路，交通方

便，绿化、消防、路灯、排污、排水、生活垃圾专人看护等市政设施齐全。

3、对周围托幼机构，学校及食品生产单位的影

响情况，本诊所对幼儿园，学校及周围食品经营、环境等无任何污染发生。

4、本诊所占地面积100平米，建筑面积80平米。

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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位（人）：张三 （章）

**年  **月 **日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

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临安市人民医院城西院区

可行性研究报告

一、 申请单位名称：

临安市人民医院 法人代表：崔健

身份证号码：

医院现址：临安市锦城街道衣锦街548号。

申请单位基本情况：

临安市人民医院创建于19xx年，70年来经过几代人的艰辛努力，医院取得了突飞猛进的发展。医院现有医疗用房6万余平方米，占地40余亩。拥有临床、门诊医技科室60个，核定床位662张。现有在岗职工915人，离退休职工195人，是一所集医疗、急救、教学、科研为一体的综合医院，于20xx年晋升为三级乙等医院。20xx年，我院正式挂牌成为浙江医学高等专科学校直属附属第二医院。医院还是浙江大学医学院硕士研究生进修班联合办学单位、杭州市急救中心临安分中心，被省教委、卫生厅授予高等医学院校教学医院，并与浙江大学附属第二医院、杭州市第一医院集团建立了合作医院。20xx年医院门急诊95万人次，出院26000余人次，全年业务收入3.8亿元。

医院重视软硬件建设，实行科学管理，设置以现代化医院为标准的各临床科室。先后开设了120急救中心、重症监护病房（ICU）、心血管监护病房（CCU）、血液净化室、手术麻醉科、妇科、产科、儿科、感染科、神经外科、神经内科、呼吸内科、骨科、心内科、血液、肿瘤内科、内分泌、消化内科、微创外科、普外科、胸外科、泌尿外科等病区。其中心内科、普外科为浙江省县级龙头学科。开展了各类消化道支架植入术、心脏起搏器安装、外周血管造影支架植入术、颈、腰椎间盘微创介入治疗、关节镜、手外科、骨折微创治疗、各类恶性肿瘤放射性碘125植入术、射频消融、经动脉插管灌注化疗栓塞术、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术

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医疗机构设置可行性研究报告（示范性文本）

一、医疗机构设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况； （十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）； （十三）拟设医疗机构的投资预算；

（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

二、范文

设置可行性研究报告

一、申请单位名称：广西××工程医院

1

法人代表：黄飞

身份证号码：45xxxxxxxxxxxx

医院现址：广西××县城南。

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关于申请设置

XXX诊所

可

行

性

报

告

XXXX年X月X日

1

关于“XXXX”设置的可行性报告

镇赉县卫生局：

近年来，镇赉县的经济和社会持续、快速、健康、和谐发展，综合实力不断增强，城市面貌发生巨大变化，人民生活水平显著提高。为更好地满足镇赉县城镇居民和社会群众对看病就医多样化的医疗服务需求，顺应城镇医疗卫生体制改革的形势，根据国家 2009 年 4 月国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出： “要建立政府主导的多元卫生投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、 投资方式多样化的办医体制。《意见》为有序引导民营资本参与医疗市场的多元化发展格局、满足群众不同的医疗服务需求提供了良好的契机，也为我们投资医疗卫生事业倍增了信心 。根据《意见》等文件精神，为发挥民营经济和技术辅助力量，不断加强和完善城镇公共医疗卫生体系建设，积极参与发展昭阳区卫生事业，较好地为城镇居民提供多层次的疾病诊疗、预防、保健等医疗服务，加快“卫生城市”建设，构建健康和谐社会、促进区域经济发展，我拟在镇赉县建设街222—224—226号，建立“XXXX”。现将申请建立“XXXX”的可行性报告上报贵局。其具体内容如下：

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