附件4： 湖南省孕产妇死亡调查报告书写格式

市（州）县乡村XXX死亡调查报告

分娩时间：

分娩地点：

死亡时间：

死亡地点：

调查日期：

本次调查报告走访人员及机构：

1、情况简介：

姓名、性别、年龄、婚姻、住址。X年X月X日X时X分，因何主要症状入院而于X年X月X日死于何地。（家中途中死亡者：X年X月X日X时X分因何故死于何处）。

末次月经、预产期，有哪些早孕反应，孕期是否接受保健服务（含健康教育）、产检次数、是否为高危，作过哪些治疗、处理，孕早、中晚期身体状况及一般情况。

月经生育史：

个人史：

家庭史：有关孕产妇死亡调查报告在家族史后，增加了

本次妊娠分娩方式：平产□ 剖宫产□：第___ 次剖宫产

本次妊娠是否是“单独二孩”妊娠：是□ 否□

本次妊娠是否经行了孕产妇系统管理：是□ 否□等内容。

本次病史提供者，是否可靠

就诊医院及医院级别（省、市、县、乡、民营）

（如有多次住院转诊经历，应按时间顺序分段书写）

入院时体检及专科检查：

辅助检查结果：

入院诊断：

2、入院后治疗情况及死亡前的抢救经过（家庭经济状况、家庭接生经过、转诊经过、途中所用时间、抢救药物的名称、剂量）

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一份高处坠落死亡事故调查报告

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

20xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。20xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221 平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

20xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:36xxxxxxxxxxxx)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

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关于发热伴血小板减少综合征疑似病例

XXX死亡情况的调查报告

20XX年5月13日上午XX县疾控中心接到XXX乡卫生院报告：该乡卫生院防保站人员在对一五四医院报告的发热伴血小板减少综合征疑似病例XXX进行病情随访时，得知病人已死亡。疾控中心副主任XXX带领传染病防治科专业人员于13日下午前往现场进行调查处理，现将调查处理情况报告如下：

一、死者基本情况

死者XXX，男，XXX岁，农民，系XXX县XXX乡XXX村XXX组人。

二、发病及诊疗过程

XXX于5月2日晚感觉不适，自已到村卫生室买了感冒药，3日下午到卫生室就诊，又感不适、腿疼，当时体温正常，村医XXX给其输液（头孢噻肟钠、炎琥宁）治疗。4日，其体温达38℃，XXX于当日晚上去乡卫生院防保站进行了报告。5日，出现胃肠道症状，腹泻，村医加用庆大霉素、甲氰米胍等，并建议病人到乡卫生院治疗。6日到乡卫生院检查治疗，经查，体温37.2℃，血常规检查，白细胞2.3x109 /L，血小板141x109/L，尿常规尿蛋白1+，B超脾大，肝质欠均，心电图:窦性心动缓，心肌供血不足。医生建议住院治疗，给予补液、纠正脱水、抗炎及对症支持治疗。7日，T:36.4℃,血常规检查：白细胞1.8x109 /L,血小板112x109/L,较前均有降低，尿常规：尿蛋白1+，血1+，右侧腹股沟淋巴结肿大，怀疑是发热伴血小板减少综合征，建议立即转县医院治疗。于7日下午4点转XXX县人民医院，医生未接诊立即转信阳一五四医院治疗。8日凌晨，病情加重，咳嗽，咯浅红色痰，呼吸困难，患者家属要求医院积极抢救，无效，于8日12：40心脏停止跳动，死于一五四医院，一五四医院于8日上午8：02进行网络直报。

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职工死亡、重伤事故调查报告书

《新表号：国劳定2表》

《原表号：劳护统第2号》

制表机关：劳动部

国家统计局

1、企业详细名称 地址电话 2、业别 分级隶属关系：（中央、省、专、市、县） 直接主管部门 3、发生事故日期年日车间 5、这次事故伤亡情况：死亡人重伤 人

4、事故类别

6、事故的经过和原因： (1) 事故经过：

（2）事故原因：

7、预防事故重复发生的措施，执行措施的负责人，完成期限，以及措施执行情况的检查人：

8、对事故责任分析和对责任者的处理意见：

9、参加调查的单位和人员：（注明职别、本人签字）

企业负责人： 制 表 人： 月（公章）

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盛泽镇20##年死亡漏报调查报告

   为准确了解我镇死因网络直报的缺陷情况，提高死因网络直报的真实性和准确性，按照吴江市防病科质量控制工作的要求，我院对个科室2011死亡病人进行了漏报调查。现将调查情况分析如下：

一、  调查目的：

通过漏报调查获得较准确的数据，校正以获取数据的误差，客观反映我院在死亡统计工作中情况，针对存在问题，采取切实可行的干预措施。

二、调查时限：20##年12月01日-20##年12月01日。

三、调查人员：由我院公共卫生人员组成调查小组，并负责具体指导和组织实施。

四、调查范围：本院各科室，各社区卫生服务中心。

五、调查方法：通过派出所查户籍档案、医院死亡病例、社区、村委会走访等多种形式，从中筛查出死亡名单，并与死亡卡片核对，是否一致、是否有漏报。

    六、漏报调查结果

调查急诊及住院死亡病例数161人，其中漏报0人，漏报率0%。通过漏报调查，校正了数据。提高了数据的真实性和完整性。

七、漏报情况分析

20##年通过我院医护人员不断地努力和辛勤的工作，死亡漏报不存在。

通过漏报调查，提高了我院三网监测和死亡报表质量，同时也暴露出了我们工作中存在着一些疏漏。在今后的工作中，我院应加强工作宣传力度，与各部门紧密配合，加强人员培训，建立健全各级报告制度和网络。

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附件2： 云南省孕产妇死亡调查报告内容要求

较全面地记录孕产妇死亡经过是为了客观、真实地分析每一例死亡孕产妇的原因，提出有效干预措施提供依据。现将云南省孕产妇死亡调查报告中应包括的主要内容要求如下：

一、 死亡经过描述：

根据事情发生的先后顺序进行描述，包括时间、地点、发生事件、参与人员、处理经过、结果

二、孕产妇死亡调查报告应包括的主要内容

1、死亡孕产妇的基本情况：

（1） 年龄、文化程度、居住地区、经济收入状况及对此次怀孕生孩子的承

受能力

（2） 属计划内或计划外生育

（3） 居住地距离县、乡、村医疗结构的距离？乘车或步行所需时间是多少？

2、家庭成员对待此次怀孕、分娩的态度及采取的做法是什么？高兴？关心？主张在家分娩？支持住院分娩？碰到危急情况是否积极呼救或转诊？

3、危急情况发生经过及医疗部门的处理情况

（1） 卫生人员的态度

（2） 处理经过

（3） 处理结果

4、社区对孕产妇发生危急情况、转诊、抢救是否提供支持和帮助？

5、卫生行政部门及有关部门是否有责任？

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别里科夫死亡调查报告 印江民族中学高一（3）班 冉姝婷

自杀,他杀？

――"别里科夫之死"刑事专案组调查报告

1898年夏季的一天，沙皇统治下的俄国，在一所中学的男性职工宿舍里，发现一具中年男尸。据查，死者为该校希腊文教师别里科夫，死因一直未明。一个世纪以后，20xx年底，中国某中学高二某班学生特组成专案组，通过时间隧道，对这一事件进行立案调查。调查过程和结论如下。

（一）案发背景。

1898年。沙皇统治下的俄国。由于受欧洲进步文明的影响，俄国人民要求自由民主的呼声越来越高，但沙皇政府为巩固其统治，却采取一切手段进行镇压，禁锢人们的思想言论，全国警探遍布，告密者横行，人们生活在沉闷乏味和忧惧之中。

这年夏季的一天，人们在一所中学的男教工宿舍里，发现了一具死尸，死者为男性，中年，属非正常死亡，死亡原因疑点很多。死者生前为该校希腊文教师，平时行为古怪，谨小慎微，但又刻板古旧，以他的思想辖制着全城。在这年的五月初突然病倒，大约一月后死亡。死前正处于恋爱中，甚至于打算结婚。

（二）现场勘查。

死者僵直仰躺在床上，被子蒙头，头发蓬乱，脸色苍白，眼球突出，一脸恐惧，似乎生前正遭受某种恐吓或痛苦。耳内塞有棉花球。

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关于XXXX公司

XX同志工亡事故调查报告及事故责任鉴定

一、事故调查过程：

XX同志现年 岁，陕西省X县人，事故前系XXXX公司职工，岗位：焦化厂北炉。

公司配备的上班安全防护设施有安全帽、工作服、胶鞋和用于联络的对讲机。

当班人员：班长：AAA 上料工：BBB 炉顶工：CCC 排焦工：DDD 安全员：EEE 值班厂长：FFF

20xx年1月27日约零点24分时在焦化厂北炉顶平台不慎掉下，经现场人员及厂医认定直接死亡。

抢救人员：

厂医：WWW

厂领导及职工：HHHH

二、事故责任认定

1、因公司安全责任强化培训与监督力度不够。（公司应承担责任70%）

2、本人安全观念和自我保护意识淡薄。（本人应承担责任30%）

关于XXXX公司

XX同志工亡事故处理决定

经事故调查小组（安监局、劳动局、总工会、XX公司）一致研究决定：

1、责成XXXX公司严格按照国家工伤死亡赔偿标准条例执行。

2、责成XXXX公司本着人性化的原则并按照国家关于工伤死亡赔偿的最高标准妥善处理。

3、派专人慰问死者家属。认真调查死难家属家庭情况，酌情加于补偿。

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