妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁 婚姻:已婚
民族:汉族 职业:职员
籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人 可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
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姓名:罗珊 性别:女 出生日期:19xx年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现
时间:20xx年11月25日
主诉:停经38天
现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)
既往史:体健
月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16
婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕
家族史:无特殊
体健:外阴:已婚式
阴道:畅,分泌物量中,乳白
宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体:前位,质中,举痛(-)
双附件未及
初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右)
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+) PE:外阴:(-)
阴道:畅,分泌物量少,略黄
宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大
宫体:前位,质中,举痛(-)
双附件未及
白带Rt:细35% 三度 6:4
IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7
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门诊病历和处方的书写规范
(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1)
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(5)
(6)
(7)
(8) 主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。 现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断(IMP)。 处理(Rx)。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2) 现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
(3) 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象
(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4) 实验室检查及特殊检查结果。
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门诊病历书写规范要求
1、
2、
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4、
5、
6、
7、
注:自通知之日起,因病历书写不规范所造成的后果,个人承担责任
20xx年8月6日 办公室
门诊妇科诊疗规范
一、 接待病人要礼貌耐心,仪表端庄,挂牌服务,接待时注意语言
技巧的应用。 字迹要清晰。 项目填写要齐全。 主诉:现病史、既往使,月经婚育史,等要明确 辅助检查,要求阳性检查率标注清楚 诊断依据要充分。 治疗、用药要明确合理 有关疾病转归告知,必要时要求患者签字。
二、 细心倾听患者陈述,详细询问病史,尽可能了解病人的病情、
心理及经济、社会等方面情况,特别是即往史、月经史、婚育史、采取哪种避孕措施,并详细记录。
三、 诊断:根据病毒人的体征、实验室辅助检查,诊断依据要充分,
治疗要全理,全面综合考虑再做出临床诊断。诊断要有1.2.3,避免漏诊、误诊。例1:有停经史,尿HCG(+),B超宫内未见孕囊,此时要向患者告知,提示宫外孕待排,有关宫外孕病理转归的严重性病历上认真记录,注明随诊。例2:如果育龄妇女,未采取避孕措施,要询问如果妊娠要否?并签名。根椐情况给予合理治疗,确保医疗安全,避免医疗纠纷。
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主诉:
现病史:患者平素月经规律,3-4/28-29天,量中色红,无血块及痛经,白带量少,色白,无异味。末次月经:20##-2-15,量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛,疼痛呈持续性隐痛,无肛门坠胀感。白带量增多,色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳(具体药物不详)。故今日来我院就诊,门诊以“慢性盆腔炎,双侧附件炎”收住。
既往史:既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史;否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物过敏史、食物过敏史;预防接种史不详。
个人史:自幼生长于原籍,生活居住条件一般,未曾到过疫情区及牧区,无牛羊密切接住史,生活起居规律,平素无特殊嗜好,否认性病及治游史,预防接种史不详。
月经史:14岁初潮,周期28-30天,经期6-7天,量多(每天换4个卫生巾),色红不凝,无特殊气味,无痛经,基础血压不详,基础体重:50kg。
婚姻史:初婚年龄23岁,于丈夫感情和睦,丈夫体健。
孕产史:孕2次,产0次,人流1次,药流0次,自然流产0次,引产0次。早产0次,足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产),末次妊娠时间:20##年01月,终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无
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病历书写范例 病历书写范例
●住院志
患者李××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;
2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;
3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;
4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为"×××",给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。
自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者 ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。
体格检查
T P R BP
发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,
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完 整 病 例
姓名: 性别:
年龄: 婚况:
民族: 籍贯:
职业: 出生地:
住址: 病史陈述者:
入院时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
记录时间: 年 月 日 : (精确到分钟)
主诉:(一般20字以内)
现病史:例(缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多,色偏黄,较粘稠,后转为淡红色,无异味。无伴外阴瘙痒,无接触性出血,无腹痛、腹胀,无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物(剂量不祥)后,症状未能缓解。10天前来我院门诊诊治,妇检发现:子宫后方可触及一囊性包快。今为求进一步诊治收入院。患者自发病以来胃纳、睡眠尚可,大小便正常。)
既往史:例(患者既往体健,否认“肝炎”、“结核”、等传染病史。无输血史,无药物过敏史。无手术及外伤史。预防接种史不详。)
系统回顾
1、呼吸系统 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史,有无呼吸困难、发绀史,有无肺结核接触史。
2、循环系统 有无心悸、胸闷、胸痛,有无浮肿、晕厥史。
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各科病历书写范文
疯狂的人
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
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