第六节 心脏内科病历
一、心血管内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:
(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
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门诊病历和处方的书写规范
(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1)
(2)
(3)
(4)
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(6)
(7)
(8) 主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。 现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断(IMP)。 处理(Rx)。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2) 现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
(3) 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象
(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4) 实验室检查及特殊检查结果。
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西医内科门诊病历书写范文(初诊) 徐浦中医院 内科
2011-9-6 (主诉)胸闷、气急10天
(现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约
5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。
初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎?
冠心病?
高血压病(Ⅰ级,高危)
(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)
(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)
(3)心肌酶检查(正常范围)
(4)慢心律片 50mg×
100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10gⅹ20包
10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒
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姓名:罗珊 性别:女 出生日期:19xx年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现
时间:20xx年11月25日
主诉:停经38天
现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)
既往史:体健
月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16
婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕
家族史:无特殊
体健:外阴:已婚式
阴道:畅,分泌物量中,乳白
宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体:前位,质中,举痛(-)
双附件未及
初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右)
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+) PE:外阴:(-)
阴道:畅,分泌物量少,略黄
宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大
宫体:前位,质中,举痛(-)
双附件未及
白带Rt:细35% 三度 6:4
IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7
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Medical Records for Admisson
Medical Number: 701721
General information
Name: Liu Side
Age: Eighty
Sex: Male
Race: Han
Nationality: China
Address: NO.35, Dandong Road, Jiefang Rvenue, Hankou, Hubei. Tel: 857307523 Occupation: Retired
Marital status: Married
Date of admission: Aug 6th, 2001
Date of record: 11Am, Aug 6th, 2001
Complainer of history: patient’s son and wife
Reliability: Reliable
Chief complaint: Upper bellyache ten days, haematemesis, hemafecia and unconsciousness for four hours.
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第六节 心脏内科病历
一、心血管内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:
(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
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病案书写规范心脏内科病历
一、心血管内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:
(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
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第七节 消化内科病历
一、消化内科病历书写要求
消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点:
(一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年、数十年,现病史必须包括疾病的全过程。不应只写急性情况(复发、出血、梗阻、穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史。本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲减退、消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生、发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断、鉴别诊断的线索。对引起疾病的原因,记录应尽可能详细,即使是阴性的病史。如初步考虑病人患肝硬化,那就在病史中要反映在无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、应用可能损害肝脏的药物、慢性腹泻某些代谢及遗传疾病等病因因素。此外,对经过X线、超声、CT、内镜、ERCP(逆行胰胆管造影)、PTC(经皮肝穿刺胆道造影)等特殊检查者,应将检查结果主要点列出。
(二)体格检查 检查应有重点,尤其是触诊结果的描写,必须先肯定有无异常发现。不要将正常乙状结肠或腰骶部向前突起处误为肿块,但亦不能遗漏包括两肾在内的后腹腔的检查所得阳性结果。肝脏左叶的检查及记录不可遗漏,而这一阳性结果有时对部分肝病的诊断很有价值。腹部要全面检查,听诊不要只注意肠鸣音,而忽略腹部的血管杂音。
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