疑难病例讨论记录
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x疑难病例讨论记录
时间:
地点: 讨论主持人:x 参加讨论者:x
病人姓名:
床号:
诊断:
病情摘要:
患者,男性,60岁,因“发热1周,皮疹4天,肾性高血压”于6月6日收住入院。患者1月前开始服用嘌呤醇片,。全身遍布皮疹,部分融合,压之褪色,伴咽喉部粘膜糜烂出血。予头孢唑肟针、热毒宁针抗炎对症处理后皮疹加重,考虑皮疹与药物有关。予甲强龙、DXM抗炎免疫治疗。雷夫诺尔湿敷。7月4日患者低热,全身皮肤触痛,四肢肿胀明显。为进一步治疗转入我科。查体:神志清,精神软,四肢躯干融合性瘀斑,背部皮肤松懈样改变,有少量渗出。全身皮肤触痛,四肢肿胀明显,右颈带入临时血透管,局部皮肤新鲜,湿润,左股CVC固定妥,管端血痂残留。
更换敷贴后,左股CVC周围表皮脱落,予纱布包扎。7月4日下午行血液透析治疗,返回后,背部、双肘部、臀部多处表皮脱落。左手心水疱予针筒抽吸。患者全身皮肤触痛明显。
讨论目的:
对大疱松懈性皮炎的护理,特别是导管固定,大片表皮剥脱的处理。 讨论摘要:
×××:该患者属于重症病人,要加强基础护理的同时,做好感染的预防:1、予保护性隔离,最好是单人间。避免与感染性患者接触;2、各项操作严格无菌操作;3、被服、衣裤,包括毛巾均需高压灭菌后使用。病室消毒每日一次。 ×××:临时血透导管及深静脉置管的固定不能使用黏贴性敷贴,可用无菌纱布外加绷带固定,同时做好宣教,防止导管滑脱。
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疑难病例讨论
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
讨论日期: 讨论地点:
主持人:(姓名、职务或职称)
参与讨论人员:(姓名、专业技术职称)
讨论目的:
参与讨论内容:
住院医师:
1、 患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期
2、 主诉、主要现病史、既往病史、个人史
3、 阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查(内窥镜、血管介入诊断)结果。
4、 初步临床诊断(包括合并症、并发症)及诊断思路。
5、 诊断治疗经过,患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题
6、 请求与会医师解决的疑难问题何在?即讨论目的是什么?
上级医师:(本例的要害部分给予补充或强调,并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见)
与会医师分级讨论:(就主管医师提出的问题提出诊治思路,要求发言医师能够科学分析,有理有据地提出具体诊治措施,必要时可借鉴文献或个人临床经验,认真负责地予以回答主管医师的问题。提倡争论及学术气氛。)
记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结:综合大家意见进行总括,提出最后的临床诊断(包括合并症、并发症),并对本例的疑难问题给予结论性的意见,补充,或修正现行的诊断及治疗方案。选择新的治疗措施,要提出疗效观察指标,在执行过程的注意事项,可能发生的问题,如何防范等。初步估计病程及预后。
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