篇一 ：心内科病历书写范本
第六节 心脏内科病历
一、心血管内科病历内容及书写要求
心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：
（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。
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篇二 ：大病历书写
入 院 记 录
姓 名：王欣 出生地：贵州省晴隆县
性 别：女 婚 况：未婚
年 龄：23岁 入院时间：2014-03-03 14:25:02 民 族：汉族 病史采集时间：20xx年03月03日 14:50 职 业：无 病史陈述者：患者本人
发病节气：惊蛰前3天
主 诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光
过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于20xx年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。遂于20xx年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰胺0.2g,隔日静滴”（至今共用6.0g)，根据患者病情每7-30天减醋酸泼尼松片2.5-5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
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篇三 ：西医内科门诊病历书写范文
西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科
2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天
（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约
5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？
冠心病？
高血压病（Ⅰ级，高危）
（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片 50mg×
100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包
10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒
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篇四 ：★神经内科大病历
入院病历
姓名
性别
年龄
婚否
籍贯
民族 李希顺 男 50岁 已 江苏常熟 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海市商业二局人事科干部 上海市威海路65弄182号 1991-3-29 11:00 1991-3-29 1991-3-29 患者妻子，可靠
主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。
现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。
自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。19xx年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。
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篇六 ：内科大病历
高血压作为一种疾病，近年来名气是越来越大，小到10来岁的小孩，大到8、90岁的爷爷奶奶都无人不知无人不晓，这足以说明高血压已经成为一种像感冒一样普遍的疾病。据世界卫生组织预测,至20xx年我国居民80%的死因是慢性非传染性疾病,其中心脑血管疾病占首位,而高血压与之密切相关,有效开展高血压预防与控制是降低心脑血管疾病发生和死亡的重要措施。
国际上有三种公认的高血压高危因素：超重、高盐饮食和中度以上饮酒。
怎样来区分超重和肥胖呢，那就是体重指数，（BMI）是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。例如------看幻灯讲述。
如果得了高血压，需要改变生活饮食吗？答案是肯定的。高血压的治疗分药物和非药物治疗两类。高血压的药物治疗固然重要，但各种降压药物只能针对高血压病理过程中的某一环节，有时虽能取得一时的降压效果，但常顾此失彼，导致一系列副反应的产生，有些甚至是长期和严重的。这些情况即使在使用多种降压药物联合应用时也不能完全避免，高血压的非药物治疗恰恰可以弥补这一缺陷，实践证明，很多行之有效的非药物治疗措施可以使一部分患者的血压得到有效的控制，而且不存在药物治疗伴发的不良作用。高血压的非药物治疗的主要措施包括：减轻体重、合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡等。
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篇七 ：神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文
1．现病史
（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等 。
（2）头痛：可能的原因 、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等 。
（3）疼痛：部位、性质 、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质 、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、 有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况 ，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史
有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史
嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史
要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查
应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查
（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
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篇八 ：肾内科大病历书写
入 院 病 历
姓名 ××× 年龄 35岁
性别 女 职业：工人
婚否 已 民族 汉
住址××× 籍贯 江苏省海门县
入院日期 病史采取日期 病史陈述者 本人
主诉 面部和两下肢浮肿二月。
现病史 患者于19xx年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮
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