外科病历书写范文

普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记 录书写要求

（一）普通外科病历书写要求 1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记 录，要求详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、 触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见，必要时绘图说明。须行紧急手术 者，术前应详细病程记录，术后补写病 历。 2．检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成，急症应及时完成， 手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应 作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入 院后检查 1 次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需 要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等， 需要时送细菌涂片与培养（包括普通培 养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和 涂片细胞学检查。

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口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔科病历书写要求

（一）病史

病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查

应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

1.牙齿

（1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～2mm者为Ⅱ°，松动度大于2mm者为Ⅲ°，异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

（4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。

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各科病历书写范文

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节 病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

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普外科大病历

姓名：恰马博          住址：福贡县上帕镇木古甲村

性别：女              工作单位：无 

年龄：43岁           入院日期：20##年10月21日11:20

婚否：已婚            病史采集日期：20##年10月21日11:10

籍贯：怒江州福贡县    病史记录日期：20##年10月21日14:50

民族：傈僳族          病情叙述者：患者本人

主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

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科别：外科                   床号：7床                       住院号：12088

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口腔颌面外科病历书写格式

一、口腔科病历书写要求

　　（一）病史　

　　病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：

　　1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

　　2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

　　3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

　　（二）体格检查　

　　应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述：

　　1.牙齿

　　（1）牙齿部位的记录符号　以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。见下表。

（2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

　　（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°，松坳度相当于1～ ...

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外科完整病历范文

       性别：女      住址：广州市新港东路

       年龄：43岁  入院日期20##-5-25

       婚否：已     病史采集日期20##-5-26

       籍贯江苏阜宁县 病史记录日期20##-5-25

       民族：汉族      病情叙述者本人

　　主诉　左侧乳房肿块5月。

　　现病史

患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，即来我院门诊，摄钼靶片提示：“左乳外上象限肿块疑有恶变”；B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。要求手术治疗而收容入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

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