妇产科病历书写范例
妇产科标准病历示教
子宫肌瘤住院病历
姓名:xxx 性别:女
年龄:45岁 婚姻:已婚
民族:汉族 职业:职员
籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同
入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10
病史陈述者:本人 可靠程度:可靠
主诉:月经量增多3年,尿频1年.
现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无肛门坠胀及里急后重感,同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次,夜间小便1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查子宫如孕14周大小,B超示:子宫多发肌瘤, 最大者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,小便如前所述,大便如常,体重无明显变化.
既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等药物,2个月前查空腹血糖
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病历示范病案书写规范产科病历
第二十九节 产科病历
一、产科病历书写要求
产妇入院后,应及时正确逐项填写产科入院记录表格。如有异常情况,则应按一般病历的要求书写病历或入院记录,一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务,其主要内容包括下列各项:
(一)病史
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药,有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。
(二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身高、体态等。
1.腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
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产科住院病历及有关表格书写要求
一、 产科病史记录(一)适用于下列情况
1、 正常临产
2、 胎膜早破
3、 妊娠水肿
二、 住院病历、首次病程记录用于下列情况
1、 临产伴有特殊高危妊娠疾病
2、 分娩期并发症
3、 病情危重
在紧急情况下应首先填写产科病史记录(一),再书写产科住院病历,格式同住院病历。
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病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求
门诊记录
第一节 门诊病案记录内容及一般要求
一、一般内容及要求
1.病案须用蓝黑墨水来书写。
2.门诊病案首页要逐项填写,如有错误或遗漏,应及时更正及补充。患者职业须具体,工人写明工种,军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。
3.记录文字须清晰易辨,勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。
4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号,每次诊疗记明年月日,急诊加注时刻,如19xx年6月30日下午9时15分,写作1990-6-30,21:15。
5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸,他科不宜移用。
6.体温记录均以摄氏表为准,37.5摄氏度记作37.5℃,腋表与肛表须注明,如38.4℃(腋或A),38.3℃(肛或R),口表不加注。
7.初诊病历记录要求
(1)主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。
(2)简要病史 确切扼要记述现病史,主病多项、复杂者酌予分段,次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。
(3)体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。
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冀卫医字〔2007〕87号
河北省卫生厅
关于印发《河北省医疗机构住院病历书写
规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》的通知
各市卫生局,华北石油管理局卫生处,武警河北省总队卫生处,省直各医疗单位:
为进一步加强医疗机构病历管理,提高病历书写质量,依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》等法规和规定,省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》,现印发给你们,请结合工作实际,遵照执行。执行中的问题和建议,请及时反馈省卫生厅医政处。
同时,为进一步提高医务人员病历书写质量,我厅还组织专家编写了住院病历书写参考范本,以供参考。
二○##年十一月二十二日
主题词:医院管理 病历规范 标准 通知
河北省卫生厅办公室 20##年11月23日印
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病历书写范例 病历书写范例
●住院志
患者李××,女性,60岁,已婚,汉族,农民,现住河北省××县××村。主因×××于2000-5-10,9:00入院。
患者缘于……
1.呼吸系统:发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰(色、量)等;
2.消化系统:反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐(性质、色、量)、腹痛、腹泻、里急后重等;
3.心血管系统:头痛、头晕、胸闷、胸痛(发作持续时间)、喘憋、心悸、气短、大汗等;
4.神经系统:言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。
……曾于当地诊所诊断为"×××",给予××等药物治疗(具体药量不详),无明显好转,为进一步诊治而来我院。
自发病以来,一般情况可,精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者 ,否认肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及药物过敏史。
生于原籍,久居本地,未到过疫区及牧区,无烟酒嗜好,月经14(3-5/28)55,孕3产3,子女健康,家族中无传染病及遗传性疾病记载,无同类疾病记载。
体格检查
T P R BP
发育正常,营养中等,(自动、端坐、强迫、平卧)体位,神志(清楚、不清),查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节,周身浅表淋巴结未触及肿大,头颅五官无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无(充血、苍白),两侧瞳孔等大正圆,对光反射(灵敏、迟钝、消失),耳鼻未见异常,口唇无发绀,咽无充血,两侧扁桃体不大,颈两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,两侧呼吸动度一致,语颤无增强及减弱,双肺叩清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音(清或粗),(可或未)闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心界不大,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,叩鼓音,肝区无扣击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在,肛门、外生殖器未见异常,脊柱、四肢无畸形,双肾无扣击痛,
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各科病历书写范文
疯狂的人
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
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各科病历书写范文
疯狂的人
----病案书写
病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。
----第一节 病案书写的一般要求及注意点
1.新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
2.入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆
断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
3.入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病,不论病史久暂,均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中,也应将当前存在,尚痊愈的伤病名称逐一列举。
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