儿科病历书写范文
入院病历
姓名 XX
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母XXX
住址 上海XX路1号
入院日期 1991—1—6 9:
病史记录日期 1991—1—6 9:4
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,pgd评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
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儿科完全病历写法
儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志。儿科病历书写是每个医学生必须掌握的一项基本技能。
【目的要求】
一、掌握儿科病史的询问方法。
二、熟悉儿科完全病历写作和体格检查的特点。
【地点】儿科病房、示教室。
【学时数】 4学时。
【教具】 体重计、温度计、血压计、皮尺或测量床、听诊器、压舌板、棉扦、叩诊锤、手电筒、手表、钢笔、小儿玩具等。
【方法】 按每2~3人一组分若干组,分别担任记录病史,做体格检查,参阅实习指导并记录病史,最后整理原始资料,按儿科完全病历书写格式及内容。每人写一份交指导老师评阅 儿科完全病历
一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、年龄(5天;4月;1岁2个月)、性别、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者及其可靠性.
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病历书写规范各专科病历的书写要点
1.过去史
(1)与现病相同或类似的疾病
(2)急性传染病史
(3)药物及其他过敏史
(4)创伤、手术史
2.个人史
应从以下四个方面重点描述:
(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)
(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。
(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、
反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)
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儿科完整病历
一、儿科完全病历的内容与要求:病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼,动作轻柔、举止端庄,取得合作。
[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天;4月;1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性.
[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内)
[现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括:
1、起病的情况:何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况:按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿,应详细记录描述第一次发作的情况,以后过程中的变化以及最近发作的情况,直至入院时为止。
3、伴随症状:注意伴随症状与主要症状的相互关系,伴随症状发生的时间特点和演变情况,与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4、诊治经过:曾在何时何地就诊,作过的检查及结果,诊断与治疗情况,效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法,剂量和时间。
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第十四节 儿科病历
-----------儿科病历书写要求(附 新生儿反射)
(一)病史
病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:
个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。
1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。
3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。
过去史
1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
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儿科病历书写要求
1.一般项目 患儿越小越应询问确切年龄,新生儿要记明小时数(患儿年龄≤24小时者)、天数,婴儿期要求记明月数,较大儿童应记明几岁几个月(患儿年龄≤6岁者)。应注意询问病史陈述者的姓名、文化水平、与患儿接触的程度及与患儿的关系。
2.主诉与现病史 主诉是指患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。询问记录应注意以下几个方面。
(1)起病时间不易询问准确,尤其是起病缓慢、症状不显著者,易被家长忽视而不能肯定起病日期。
(2)常见症状往往成组出现,一个系统的疾病常表现有几个系统的症状,询问时要善于分清主次,既要有重点,也要全面。
(3)小儿常同时患有几种疾病,且相互影响,需同时或先后加以治疗。因此,发现并存的症状或体征时,应询问有关病史。与现病史有关系的疾病应注意询问。如询问急性肾炎的患儿发病前是否患有咽峡炎、脓疱疮,癫痫患儿以前有无颅脑损伤、脑炎等病史。
(4)与本病疾病虽无紧密关系,但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
3.个人史 包括出生史、喂养史、生长发育史及生活习惯等。
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◆◆儿科医嘱病历书写总结◆◆
◆◆医嘱书写专题:
◆一般规范:
·不可抽血查的血常规、各类培养、血清铁、血红蛋白理化常规等需手写开单
·必须临嘱开:补碱、甲强、丙球
·im/肌注,圈H/皮下, prn/必要时,QN/睡前,os滴眼
·血小板不用交叉配血
·肝功能不能夜晚急查
◆入院医嘱规范:
·一般规范:
1 按儿科疾病常规护理
2 Ⅰ级护理
3 病重/病危
4 留1陪人
5 普食
·黄疸入院应急查黄疸四项
◆新生儿入院医嘱举例(长嘱):
1 新生儿护理
2 病危/病重
3 禁食/试喂糖水/1:1早产奶/2:1早产奶/早产奶/按需喂养
4 新生儿暖箱 qh/新生儿辐射床抢救治疗 qh/婴儿车床
5 动静脉置管护理 bid
6 新生儿特殊护理(抚触) bid
7 新生儿特殊护理(药浴) bid
(PP浴,脓疱疹时)
8新生儿特殊护理(呼吸道清理) prn
(吸痰,呕奶时)
9 低/中/高流量吸氧
10 无创辅助通气(CPAP) qh
11 呼吸机辅助呼吸 qh
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儿科住院病历规范化书写
周戬平
1一般情况:准确、详细。
2主诉(头颅与灵魂): 凝练、准确。
【例】发热2天---间断性发热2天
发现脾脏肿大半年---发现脾脏进行性肿大半年
皮肤、粘膜黄染3天---皮肤、粘膜渐进性黄染3天
抽搐5天---间断性抽搐5天----发作性抽搐5天
发现生长发育落后3月---发现非进行性生长发育落后3月
3现病史(躯干与肌体):详略得当、主次分明。
注意:现病史就是紧紧以主诉为中心思想的扩写!
(1)起病时间:病期、病程
(2)起病诱因:提示性病因
(3)起病形式:疾病轻、重、缓、急
(4)症状、体征变化
A主要症状、体征(主要诊断依据):洋洋洒洒---泼墨式
B伴随、鉴别症状体征(疾病分型、分期依据):点到为止---白描式
(5)诊治经过(诊治中最重要的检查、用药及治疗方案):惜墨如金
(6)发病后身体状况变化(精神、食纳、夜休、体温、发热、二便等)
4既往、个人 (出生、喂养、生长发育、预防接种、生活史等) 及家族史
注意:面面俱到,丰俭因病,语言贴切。
【例】“生长发育同当地同龄儿相仿”
“按期随计划免疫预防接种”
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