姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 合作医疗号：

禄丰县彩云中心卫生院

病 史 记 录

姓名：ⅩⅩ

性别：ⅩⅩ

年龄：ⅩⅩ

婚姻：ⅩⅩ

职业：ⅩⅩ

民族：汉族 出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期： 2012-03-01，09：00 记录日期： 2012-03-01，14：30

主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴气急5年，再发7天。

现病史：患者于20年前起经常于受凉后出现咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，多于冬春寒冷时发作2-3次，每次发作持续1-2个月左右，自行口服消炎药（具体不详）后可好转，未予足够重视。于5年前起咳嗽、咳痰逐渐加重，每年发作持续2个月以上，早晚尤剧，痰量多，为白色泡沫样，有时为黄色脓性痰，且渐出现爬楼梯、干体力活等时气短，但日常生活尚可自理。曾多次来本院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”，门诊或住院治疗予消炎等治疗后症状渐好转。7天前起受凉后咳嗽加剧，痰量增多，为白色脓性痰，粘而不易咳出，气急较前加重，自行口服“复方甘草片”等无效而来本院就诊，门诊诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”而收入住院。病程中无胸痛，无盗汗、咯血，无体重减轻，无双下肢水肿，胃纳夜眠欠佳，二便正常。

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主  诉：/  咳嗽咳痰5天

现病史：/  五天前因受凉后出现咳嗽，咳痰，发热37.1摄氏度，持续性咳嗽，咯大量白色粘痰，无咯血潮热盗汗寒战及抽蓄，无胸痛及呼吸困难无心悸及心前区疼痛，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾经就诊于元宝村卫生室诊断为“上呼吸道感染”予以口服板蓝根冲剂、阿莫西林剂量及次数不详，症状无明显好转，今为求治疗求诊入我院，门诊照胸片提示“支气管炎”，门诊以“支气管炎”收住内科治疗，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。

既往史：既往身体健康，否认手术外伤史，否认食物药物过敏史，否认肝炎、结核、伤寒，菌痢病史，否认遗传性疾病。

个人史：生长于原籍，生活条件一般，无疫区涉足史，无不良嗜好。

月经史： 13岁初潮，月经周期28天，行经4-6天，47岁绝经。

婚育史：20岁结婚，爱人及子女身体健康。

家族史：家族中否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核、伤寒、菌痢、等病史，否认其他传染性、遗传性疾病。 

体温：37.6   ℃；脉搏：76   次/分；呼吸：20   次/分；血压：110   / 70   mmHg

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患者自19xx年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。19xx年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为“慢性支气管炎，肺气肿”。经常服用止咳、祛痰、平喘药。19xx年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，且无明显季节性。时有发热，多在38℃左右。痰量每日50～60ml，发热时痰量可增至100ml左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。曾在本市××医院住院三次，诊断均为慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后，日常生活不能完全自理，有时静卧亦觉气急。

此次于11月23日受凉后，上述症状又发作。咯黄色脓性痰，不易咯出。心悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀。进食少许即觉上腹部饱胀不适，并有轻度恶心。经青霉素、链霉素、消咳喘、氢氯噻嗪等药治疗未见好转。于今日送我院求诊。检验白细胞计数11×109/L，中性80%，X线胸片示“两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多，右肺下动脉干横径18mm”。今日下午入院。

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赫章县古基乡卫生院

入 院 记 录

姓 名： 丁彩英

性 别： 女

年 龄： 79岁

民 族： 汉

婚 姻： 已婚 现住地址： 古基乡古基村着多沟组 职 业： 农民 入院日期： 2012-08-09 08：00 记录日期： 2012-08-09 08；00 病史叙述者： 患者本人

主 诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天

现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。病后精神、饮食、睡眠差，二便如常。

既往史：既往体健。于30年前曾行阑尾切除术。否认“肝炎、结核”等传染病接史，预防接种史不详。无外伤及输血史，否认“高血压、糖尿病”病史。否认食物、药物过敏史。

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主 诉: 咳喘加重4天

现病史: 患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠 ，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。今特来我院门诊就诊，门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。

患者因咳喘加重4天入院。患者既往有慢性支气管炎病史多年，每逢冬春季嘛喘加重。四天前患者自觉鼻塞，流涕，咳嗽，头昏乏力，病情渐行性加重，入院时上述症状未加缓解，咳喘加重，痰质黄稠 ，量中等，无血丝，病程中，无发热，气促，胸闷，心悸，纳差，大小便正常。今特来我院门诊就诊，门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。PE: T: BP:140/70mmHg 神清，气促，端坐呼吸，扶入病房，面苍，双眼结膜无充血，唇无绀，气管居中，胸廓呈桶状，肋间隙明显增宽，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及湿黑音及哮呜音，心（-）腹区（-）NS（-）。入院后结合患者病史及主诉体征，初步诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作，给予抗炎，抗病毒，祛痰，平喘等对症，支持治疗。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名：

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湘阴县XXXXXXX医院

入 院 记 录

科： 床位： 住院号： 姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 住址：

入院日期 病史采集日期 病史陈述者

病史叙述者：患儿母亲

主诉：咳嗽、喘息1天.

现病史：患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。无外伤、输血及手术史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。

个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产伤及窒息史，2月抬头，6月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当。

家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可询。

体查： 体温37.1℃（肛） 脉搏120次/分 呼吸28次/分 体重7.5kg 发育正常，营养中等；神志清醒。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平坦，未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。

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住 院 病 历 姓名：王建国 工作地址：莲峰镇蒲河村一社33号

性别：男性 家庭住址：莲峰镇蒲河村一社33号 民族：汉 入院日期：2014-03-27 10:20Am 年龄：6 0岁 记录日期：2014-03-27 10:20Am 婚否：已婚 病史陈述者：患者 职业：农民 可靠程度：可靠

主 诉：反复咳嗽、咯痰10年，加重半月。 现病史：患者自诉于入院前10年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1年后，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气短。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样，需青霉素等药物治疗方可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖，则上述症状缓解。上楼、干重活时，有心慌、气急感，但日常生活尚可自理。曾在县医院住院治疗，诊断均为“慢性支气管炎”。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药治疗，上述不适症状消退。于本次入院前半月，再次出咳嗽、咯痰、气短，下肢浮肿等症状，为求进一步明确诊治，遂来我院就诊，门诊检查后以“慢性支气管炎”收住入院。患者自发病以来神志清楚，精神欠佳，食欲、睡眠欠佳，无恶心、呕吐，无腹疼、腹泻，大小便如常，体重

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病 案 记 录

呼吸内科 28 床号

病 案 记 录

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