篇一 :口腔病历书写模板

慢性牙周炎 主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。 检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎) 鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划:1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。 2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。

4.术后定期复查,维护疗效。 急性化脓性根尖周炎

主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史:询问否认重大疾患史。

检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。

…… …… 余下全文

篇二 :口腔颌面外科病历书写格式及范文

口腔颌面外科病历书写格式及范文

一、口腔科病历书写要求

(一)病史

病案记录一般要求,已详见一般病历及普通外科病历,但须注意以下各项:

1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。

3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病,先天性畸形等疾病。

(二)体格检查

应详述专科检查,即口腔及颌面部情况,应分述:

1.牙齿

(1)牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序,自前至后,用数字代表,分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表,乳牙用罗马数字代表。见下表。

(2)形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小,有无畸形,有无缺牙及多生牙;色泽是否正常;有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

(3)松动度 正常生理性松动度不计度数,大于生理性松动度而不超过1mm者为Ⅰ°,松坳度相当于1~2mm者为Ⅱ°,松动度大于2mm者为Ⅲ°,异常松动至上下浮动者为Ⅳ°。

(4)牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等,必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验,以查明病变部位及性质。

(5)修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等,注意其密合度,有无继发性病变。

…… …… 余下全文

篇三 :口腔病历书写模板

口腔病历模板

2014—11—04

主诉: 左下前牙疼痛2年。

现病史: 患者自诉2年前左下前牙肿痛,在外院治疗,今未好转,特来我院就诊。

既往史: 无特殊。

临床检查: (31 32)暂时冠修复,探-,冷-,叩++,松动I,牙色晦暗,颊侧牙龈无红 肿,探深及根面,无明显牙周附着丧失。

数字化X线摄影(DR)显示:(31 32)根尖段见阻射影,明显根尖暗影。

(34 44)其余牙冠修复。叩±,松动-,探-,冷+。无牙龈红肿。

全口口腔卫生一般,粘膜未见明显异常。

临床诊断:

治疗计划:

处理:

医嘱:

预约复诊:

(31 32)慢性根尖周炎。根管治疗中。 (31 32)根管再治疗。 31 32)去除原充填物,取出根尖段充填物,(31)根尖有部分阻挡。电测 长度,(31)17mm(32)18mm。根管镍钛机扩预备至Mtwo25#,冲洗+超声 清理,冲洗,隔湿、干燥,置氢氧化钙糊剂于①根管内,ZOE暂封棉球①。 1.已将根管治疗的具体治疗方案、疗程、预后和治疗费用告知患者,病人知 情并同意治疗。 2.在根管治疗过程中,尽量避免用患牙咀嚼,以防止牙齿折裂或封物脱落。 建议根管治疗完毕后及时行牙冠修复术,以防止牙齿折裂或补料脱落。 3.治疗后可能会肿痛咀嚼不适,请配合服用抗炎止痛药,严重者请及时复诊。 4.二小时内不要吃东西,二十四小时内勿用患牙侧咀嚼。 建议2~4周复诊。 科室联系电话:********,患者如果改变就诊时间,请提前与就诊医生联系。 医生签名: (

篇四 :口腔临床各类病历书写样式

慢性牙周炎书写病历

主诉:下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史:患者近一年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出要求诊治。

既往史:询问患者否认重大疾患史(无高血压心脏病史)否认血液疾病史。

检查:右下1 2左下1 2排列不齐,牙石2度 ,牙龈红肿,轻探出血,牙周袋深约4-5mm,内有脓液,探之根面粗糙有牙石。松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。 诊断:右下1 2左下1 2成人牙周炎(慢性牙周炎)

鉴别诊断:牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划:1.进行彻底的洁治,刮治局部刺激物,双氧水冲洗,上碘甘油。

2.进行口腔卫生宣教,让患者正确掌握刷牙的方法。

3.一个月后在酌情进行下前牙翻瓣术,以消除牙周袋。

4.术后定期复查,维护疗效。

急性化脓性根尖周炎

主诉:患者因左下牙肿痛三天就诊。

现病史:患者左下牙有龋洞数年,无不适感,三天前嚼觉食物后疼痛,开始嚼觉轻疼痛,今疼痛渐加重伴肿来诊。

既往史:询问否认重大疾患史。

检查:左下6龋深及髓,无探痛;松动3度;叩痛+++,根尖部红肿,扪痛,有波动感;左侧面颊部水肿;体温38度。余牙检查无特殊情况。

…… …… 余下全文

篇五 :口腔病历书写

病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之一。病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料,对医院的科学管理,促进医学的发展也起到很大作用,有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。因此,必须予以足够的重视。

基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条,病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

…… …… 余下全文

篇六 :口腔门诊病历书写规范

口腔门诊病历书写规范

病历书写项目:

1、病历书写总要求

2、病历首页

3、主诉

4、现病史

5、既往史、家族史

6、体检 /查体

7、诊断

8、处置

9、签名

病历书写总要求:

1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。

2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。

3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。

5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。

病历首页的书写:

1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。

2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容:

3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。

4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

主诉的书写:

1、部位+症状+发病时间(或病程日期)

…… …… 余下全文

篇七 :口腔门诊病历书写制度

病历书写制度

病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的,记录要完整、清楚,字迹不要潦草,不要涂抹病历。

病历必须精确的反映出初诊时病人的情况,以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。

一、病人的一般性资料

病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充:

1、姓名、性别、年龄、出生日期;

2、地址(包括家庭地址和单位地址);

3、家庭电话和单位电话;

4、手机号码(保证准确无误的情况下随时更新)。

二、全身病史

口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内,还应对病人的全身情况给予足够的重视。在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史,以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等。杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。

询问全身病史的时候,应该按照一定的程序进行:

●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗 ●明显的呼吸系统疾病:哮喘、肺气肿、结核等

…… …… 余下全文

篇八 :口腔科病历书写主要内容及范例

口腔科病历书写主要内容及范例

一、现病史

1.颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的证状。

2.颌面部创伤:部位、出血量。有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。

3.口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。

4.口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。

二、过去史、个人史、家族史

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。

三、专科检查

1.颌面部检查

(1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。

(2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。

(3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。 头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。

…… …… 余下全文

C