南昌市公开办事程序—— 医疗保险特殊病种门诊申报业务

一、办事程序

医院审核→材料（齐全的）→专家审批→办理（备案）

二、办理手续的条件（申报材料）

申请者向定点医疗机构递交申请表时附上以下资料；

1、恶性肿瘤：

（1）近三年内的出院小结；

（2）病理报告、细胞学检查；

（3）其他与病种相关材料(CT，核磁共振，同位素，内窥镜等) ；

（4）近两年连续治疗的门诊就诊病历 。

2、糖尿病合并有心，肾，眼，神经病变之一者：

（1）近三年内的出院小结；

（2）提供每年至少两次以上的化验检查报告单；

（3）提供排除冠心病的心脏相关检查（如心血管造影，16层CT心血管扫描等）、肾功能 报告单，眼底造影或眼底照相检查报告单，肌电图报告；

（4）其他与病种相关材料；（5）近两年连续治疗的门诊就诊病历。

3、脑溢血，脑血栓，脑梗塞：

（1）近三年内的出院小结；

（2）近一年内的CT检查及报告单；

（3）其他与病种相关材料；

（4）近两年连续治疗的门诊就诊病历。

4 、老年慢性喘息性支气管炎：

（1）近三年内的出院小结；

（2）近一年内的肺功能报告单；

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请求申请特殊门诊的报告

尊敬的市医保处领导：

我叫李银玉，今年51岁，属灵活就业参保人员，今年4月检查，患有宫颈癌疾病，几个月来的治疗，就手术和化疗就用了十几万元治疗费，对于我们俩口子下岗多年的下岗家庭来讲，无力承担，靠从亲朋好友借钱，才完成手术治疗，负债累累。目前每月需一千多元药物治疗，丈夫身体不好，一直下岗在家，使原本生活困难的家庭雪上加霜，难以支付每月一千多元的医药费。为了自己的病能按时治疗，特写此报告申请特殊门诊，敬请领导批准为谢。

报告人：李银玉 20xx年9月25日

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关于申请特殊门诊的

报 告

医保站领导：

本人***，现年**岁，系*******，于20xx年4月29日在*****中心医院住院，被诊断为******。现病情基本稳定，但后续医疗需要大量的门诊药费，恳请各位领导批准特殊门诊为感！

申请人：

20xx年5月12日

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请求办理特殊门诊的申请报告

县医保中心领导：

我叫xxx，女，现年57岁，县国土局退休干部，本人在xxxx年xx月份得病在xxxxx医院住院近一个月，被诊断有心脑血管疾病，高血压100—160，腰间盘突出，脂肪肝，胆结石，眩晕症多种病，身体需长期服药治疗，去年我享受了特殊门诊药费报销的关爱，本人表示感谢，因身体多种疾病，仍需长期服药治疗，为此特报告请求领导为本人继续办理特殊门诊医保待遇，谢谢！

报告人：xxxx

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关于继续办理特殊门诊的申请报告

市医保处领导同志：

我叫周凌云，是原市物资局化轻公司的退休职工，年龄70岁，今年三月份、六月份两次患突发性脑梗塞疾病，连同去年那一次共三次，造成四肢无力、言语不清、行动不便、反应迟钝、行动艰难，但每次住院，医生总是说：“你这么多病，只能按慢性病治疗。”仅三次住院自己花了14800多元，这还不包括平时吃药的费用。经济负担较重，是显而易见的。因此只好找特殊门诊。请解决！谢谢！

敬礼！

报告人：周凌云

电 话：138xxxxxxxx

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居民申请特殊门诊需提供的资料

1本人书面申请。

2.医保手册复印件，身份证复印件。

3一寸半身照片2张。

4住院病史资料（复印件）：诊断证明书（原件。要医院再开一份原件），病历首页，出院小结，入院记录，检查报告单（按上述确认标准准备）。

5.原始门诊病史资料.

每年十月一号过后把资料递交给附一门诊二楼

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城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表

1、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：

a、冠心病 g、恶性肿瘤 m、肝豆状核变性 s、慢性肾功能不全 b、精神病 h、肾移植手术后 n、慢性心力衰竭 t、肝移植术后

c、高血压三期 i、类风湿关节炎 o、癫痫 u、造血干细胞移植术后

d、肝硬化 j、系统性红斑狼疮 p、膀胱肿瘤（灌注治疗）v、前列腺癌（内分泌治疗） e、糖尿病 k、帕金森综合症 q、甲状腺功能亢进 w、再生障碍性贫血

f、肾透析 l、乳腺癌（内分泌治疗）r、丙型肝炎 x、冠状动脉支架植入术后 2、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。

城镇职工基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序

1、参保人员患我市医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。

2、参保人员申请须填写《合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表》（申请表可以从市劳动保障局网站下载，网址www.），并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室（地址：庐江路与金寨路交叉口，合肥市劳动和社会保障局，电话：0551-2613036）。

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朝阳区医保中心办事指南之十三

门诊特殊病审批申报须知

适用参加北京市基本医疗保险城镇居民医疗保险人员

经办时间

正常工作日，上午9:00-12:00，下午1:30-5:30，即时办理。

审批范围：

参保人员患下列特殊病种的：

1、 恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗

2、 肾透析

3、 肾移植后服抗排异药

4、 肝移植后服抗排异药

5、 血友病

6、 再生障碍性贫血

审批所需材料

1、 申请人的社会保障卡

2、 北京市医保手册

3、 填写完整的《北京市医疗保险特殊病申报审批单》（一式三份，到本人申请

特殊病的定点医院医疗保险办公室领取），并经特殊病定点医院医保办盖章及申请人所在单位盖章

4、 二、三级医院定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”

审批流程：

开具二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种诊断证明”——→领取《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（一式三份），并按要求填写完整——→本人申请特殊病的定点医院医疗保险办公室确认盖章——→申请人所在单位盖章——→持上述所需材料到参保人缴费区县所属的医保中心特殊病审批窗口办理审批手续

注意事项

1、 肝移植术后服抗排异药目前只能在以下九家定点医疗机构中选择一家作为特殊病定点医院：

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