医疗事故鉴定申请书范本

申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：

　

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

　

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料......。

…… …… 余下全文

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

×××卫生局

申请人：×××

××年××月××日

附：证据材料____。

二、要提交的材料

当事人和医院向医疗事故技术鉴定工作的医学会提供所需的材料：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：

(一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

(二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

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医疗鉴定申请书

申请人：×××公司名称

法定代表人：××××

被申请人：×××

申请事项

1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

事实和理由

××××年××月××日×××驾驶黑A×××号××牌小型越野车在××××三道街将被申请人×××撞伤，事故发生后，×××到××省武警总队医院救治，并于同日转至×××医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院××天。申请人×××认为被申请人×××多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

请予以准许。

此致

×××中级人民法院

申请人：×××

年 月 日

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医疗事故鉴定申请书

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：鲁晓磊，男，19xx年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：柳颖莹，女，汉族，19xx年10月29日生，住新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳颖莹宝，别名鲁奕楠

法定代理人：鲁晓磊 柳颖莹

20xx年1月30日

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医疗事故鉴定申请书内容及范例

【导读】医疗事故发生后双方当事人协商解决争议，需进行医疗事故技术鉴定的怎么写医疗事故鉴定申请书呢?下面为您介绍相关内容，希望对您有所帮助。

　　一、申请书格式

　　1、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等)；

　　2、被申请人的基本情况；

　　3、申请事项；

　　4、事实和理由；

　　5、证据材料。

　　二、医疗鉴定的时间期限

　　1、负责组织技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

　　2、当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。

　　3、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿到鉴定书。

　　三、医疗事故的鉴定部门

　　1、卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

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鉴定申请书

申请人：费礼 ，男，汉族，19xx年11月14日出生，住所地宣城市宣州区杨柳镇双乐村元湾组25号。

被申请人：谈维明，男，汉族，19xx年3月1日出生，住所地安徽省宣城市宣州区杨柳镇新龙村谈三组29号。 申请事项：

1、被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病与交通事故有无因果关系鉴定；

2、被申请人涉案医疗费用中与交通事故损害没有关联性的用药及医疗费用鉴定。

事实与理由：

被申请人谈维明诉申请人费礼 道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，被申请人在该交通事故中受伤，被申请人被医疗机构诊断的伤情中包含了脑梗塞、糖尿病、高血压等疾病，且在治疗过程中医疗机构对被申请人上述疾病连同交通事故损害一并治疗。申请人认为脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故没有因果关系，医疗机构对被申请人脑梗塞、糖尿病、高血压治疗及所产生的医疗费用与交通事故没有关联性。据此为查明本案事实，现申请人依法向贵院申请对本案被申请人（受害人）脑梗塞、糖尿病、高血压与交通事故之间因果关系及被申请人医疗费中与交通事故损害没有关联性用药鉴定（含医疗费关联性审查）。

请予准许。

此致

…… …… 余下全文

医疗事故鉴定申请书格式

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由

　　××××年×月×日，申请人到被申请人处就诊，因____(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　甘肃××县(区)卫生局

　　申请人：×××

　　××年××月××日

　　附：证据材料____。

…… …… 余下全文

医疗事故鉴定申请书

申请作医疗事故技术鉴定的申请书与申请卫生行政部门处理的申请书大同小异，只是在申请事项上有不同，也应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。可由患者一方提出申请，也可由医疗机构一方提出申请，以下以患者提出申请为例，参照如下样式：

　

医疗事故鉴定申请书

申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。

被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；

事实和理由

****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

此致

****县(区)卫生局

　

申请人：***

**年**月**日

附：证据材料......。

…… …… 余下全文