申请书

南郑县合疗办：

湘水镇卫生院自20xx年新型农村合作医疗运行以来，被确定为新农合定点医院，医院属乙级综合性医院，承担着本片区1.5万多人的门诊医疗及预防保健工作，我院在职在编人员9人，初级职称9人，医院科室设置齐全，医疗服务好，群众满意度高，收费合理，严格按照国家等级医院收费标准收费，对新农合政策积极宣传并能严格按照政策规定执行，医院各种规章制度健全，业务管理规范。医院自新农合运行以来，从未有违规违纪现象，无非法套取合疗基金的现象发生。医院郑重承诺：自觉、严格、全面地遵守执行上级新农合的管理政策，自觉接受并积极配合新农合管理机构的工作，及时签订新农合医疗服务协议。

望上级部门批准为新农合定点医院为盼！

院长（签字）

南郑县湘水镇镇卫生院

二0一一年十二月十五日

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附件：

扬州市新型农村合作医疗市级

定点医疗机构申请书

申请单位                    

申请时间                    

填 写 说 明

一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院新农合管理机构”一栏填写医疗机构内部负责新型农村合作医疗服务管理的机构名称。

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新农合定点医疗机构

申 请 书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人19xx年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请

申 请 人：石占伟

申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘 用 书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村20xx年新农合服务站负责人。

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附件

20##年度郑州市市级新型农村

合作医疗定点医疗机构申请书

申请单位             

申请时间                          

郑州市卫生局

填表说明

一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

四、申请市级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料：

（一）申请报告；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件

（三）20##年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括20##年度工作总结；

（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次，住院人次，平均住院日，平均门诊费用，平均住院费用等）；

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申 请 书

XXX卫生局：

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作和解决XX区参合群众看病难的问题，XXXX医院特向上级卫生主管部门申请加入新型农村合作医疗定点单位。现将我院基本情况介绍如下：

一、基本情况

XXXX医院是一家大型专科医院，位于XX市中心广场对面，交通方便，人员往来相对集中。自建院以来，受到各级领导的关心和帮助，目前我院已逐渐办成了XX市XX区最好的民营医院之一，为XX区40多万群众提供了一个服务好、质量优的就医环境。

医院现总营业面积2000多平方米，设有男科、妇科、皮肤科、泌尿科等科室，并有病床20余张。现有业务技术人员30人，其中执业医师和职业助理医师3人，注册护士10人，主管药师2人。并购置各类大中型医疗设备，完全可以满足各科室临床工作需要。

二、可用资源

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，对外开展的服

务项目有男科、妇科常见病的治疗以及常见手术治疗项目、不孕不育症、皮肤病等临床常见病、多发病的诊疗工作，中医科开展各种常见胃肠疾病的诊治。

我院坚持长期深入到乡、村为广大群众进行免费体检，病员辐射面广，以农村患者为主，从检查的情况看，农村患者各种疾病的防治意识、医疗水平及环境还有待于提高，严重影响着人民群众的身心健康，新型农村合作医疗制度的实施，对于提高农村居民的健康水平，具有重要作用。

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新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

尊敬的县合医局领导：

你们好！

我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：XXX

二○一二年十二月六日

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关于申请加入新型农村合作医疗定点医院

的 报 告

Xx市卫生局：

根据卫生部有关新型农村合作医疗的政策规定，我院申请加入新型农村合作医疗定点医院，现将医院情况报告如下：

一、基本情况

Xx医院是非营利性专科医院。占地面积？平方米，建筑面积？平方米。院内设有预防保健科、内科、传染科、结核病科、中医科、医学检验科、医学影像科等科室。有除颤仪、无创呼吸机、特力麻醉呼吸机、蒸气高压灭菌机、尿液分析仪、全自动血细胞分析仪、酶标仪、洗扳机、恒温培养箱、半自动生化仪、心电图机、双目显微镜、离子分析仪、离心机、监护仪、洗胃机等设备。同时设有28张床。有职工60人，其中副主任医师5名、主治医师10名、医师7名、医士4名；中副主任护师1名、主管护师4名、护师4名、护士3名；检验士2名；放射技师1名；中级药师1名、药房工作人员1名，医生办公室工作人员1名；中级药学1名；后勤及财务人员6名。

二、可用资源

我院自办院以来，始终坚持贯彻为人民服务的方针政策，一切以病人为中心，采用中西医结合治疗的原则。在治疗结核病等传染病方面形成了一整套自己的防治体系和治疗特色。未发生过医疗事故。传染病严重影响着广大人民群众的身心健康。新型农村合作医疗制度的

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新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

尊敬的县卫生局领导：

你们好！

我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。现将基本情况报告如下：

一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号52xxxxxxxxxxxx，中专文化程度，199年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，

提出意见，促进我室工作改进。

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