医疗事故申请书
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
20##年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
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申请医疗事故赔偿协议书
平罗县卫生局：
本人魏光华20xx年6月26日不慎将“右肱骨内髁斯脱性骨折”，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。 一小块骨头五次手术导致患者伤残
一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论：“根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条：“本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。”
二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论：“魏光华之伤残评定为玖级伤残。”
申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定：“双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方 -1-
当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。”
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医疗事故争议处理申请书
申请人姓名： 身份证号： 与患者关系： 性别： 住 址： 年龄： 单 位： 联系电话 ：
申 请 时 间 ：
医疗机构名称 ：
医疗机构地址 ：
有关事实：
请求理由：
具体请求：
此致
XX卫生局
申请人：XX
20xx年8月19日
备 注：患者及家属向卫生行政部门申请医疗事故争议处理时填写此表。
附件：医疗事故争议处理申请书填写须知
1、对申请人的规定：
〔患方提出申请时〕如患者健在的申请人应当是患者本人，您须出具您的身份证明原件及复印件；如患者无行为能力，申请人应当是患者的法定代理人、监护人，您要出具患者本人的身份
证明原件及复印件，患者的委托代理书（要亲笔签字或按手印/章）；患者死亡的，申请人应当是死亡患者的近亲属，请申请人出具证明您与患者近亲属关系的证明，如户口本或居家委会/公安部门出具的证明。
〔医疗机构提出申请时〕应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件，经办人授权委托书，法人及经办人身份证复印件，患者住院病历首页复印件。
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医疗事故赔偿申请书
医疗事故赔偿申请书一：医疗事故赔偿申请书
致惠州市人民中心医院社工部、医患关系处理办公室相关领导：
你们好！
申请人：向明远，男 、汉族 、现年37岁，小学文化程度，重庆市潼南县人，以前供职于沥林镇恒益五金制品厂，从事操作冲压与切割机开料工作，在入职前，顺利通过惠州市职业病防治院接受各项体检。
20xx年12月6日，我受公司管理人员指派进行五金切割工作，由于施工时所产生的剧烈震动和尖锐的噪音共同导致我听力受损，之后病情日益加剧。
12月15日，我在厂方所委派人员的陪同下，到惠州市职业病防治院接受检查，16日院方出示了检查结果：
1）语频有频率纯音气导听阈>25DBHL；
2）较好耳语频平均听阈＞40DBHL；
3）高频平均听阈≥40DBHL；
为进一步明确诊断，院方建议：脱离噪音环境一周后再到该院职业监护科复查。
12月19日，我去惠州协和医院做进一步检查，电子耳镜检查结果为：1）左耳鼓膜稍凹陷，表面可见盯少许聍；2）右耳鼓膜凹陷，透过鼓膜可见中耳腔内有水性分泌物。镜下诊断为：渗出性中耳炎。医学影像中心双侧乳突CT平扫描结果为：薄层高分辨率颞骨扫描示双侧乳突气房密度增高，粘膜增厚；中耳鼓室内密度增高，粘膜增厚，听小骨结果大致正常，未见骨质破坏，鼓窦入口及乳突气房骨质结构未见明显异常，诊断意见为：双侧慢性中耳乳突炎。
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医疗事故赔偿是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害后经医疗事故鉴定委员会鉴定构成医疗事故由医疗机构对患者进行的赔偿。
法律咨询：
一个月前因手术损伤了神经，造成肢体麻痹，行动障碍。请问可以申请医疗事故赔偿吗?需要什么证明，手续?
华律网律师解答：
你可以申请医疗事故鉴定，根据鉴定结果要求赔偿。如果医院存在过错，可要求对方承担赔偿责任。
身损害赔偿包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，受害人因伤致残的还需要增加残疾赔偿金、残疾辅助器具费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等。
相关法律知识：
医疗事故赔偿项目及标准
(一)医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。
(二)误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算;无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
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医疗事故鉴定申请书注意事项
医疗事故鉴定申请书格式:一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);二、被申请人的基本情况;三、申请事项;四、事实和理由;五、证据材料。 □◆医疗事故申请鉴定步骤
1：医疗事故赔偿案件;第一步是要作医疗鉴定的;这是发生和确认医疗事故的主要构成要件;[也就是划分责任的合法的有效证据。]
2：第二步 是要确认该事故属于哪个等级[分四个等级]
3：处理意见应由当地卫生行政主管部门负责;
4：根据国家《医疗事故处理条列》 第三十七条 ----当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起 1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。也就是说超过 1 年后;法律不予保护[不受理]。
□◆医疗事故的鉴定部门：
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。 □◆医疗鉴定的时间期限：
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关于进行医疗事故鉴定有关情况说明
申请人: 大连甘井子机场前门诊部
地址: 大连市甘井子区迎客路8号
法定代表人: 王新攀
电话: 0411-8665238
被申请人:高丽华, 女, 19xx年1月31日出生, 汉族
住址: 大连市甘井子区迎客广场银燕东街35-2-1-2
单位: 大连市便民管道服务社
职业: 个体户
电话: 138xxxxxxxx
申请事项
申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定:
1. 被申请人在接受诊治过程中是否有医疗手术事实存在。
2. 如有医疗损害事实发生,申请人的医疗行为与损害事实是否有直接因果关系。
3. 申请人的医疗行为是否有医疗过错;如果医疗行为有过错,是否构成医疗事故。
事实和理由
被申请人于20xx年6月25日来到申请人处就诊。临床诊断为:继发不孕诊;阴道炎;宫颈炎;附件炎。被申请人提出的先对症抗炎治疗意见无异议，被申请人对被申请人进行了：1.抗炎对症治疗(盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g×100ml,每日静点一次；甲硝唑氯化钠注射液0.5g×250ml，每日静点一次)；2.局部治疗（局部冲洗上药、保留灌肠、臭氧）。3.物理治疗（三维微波局部理疗）。4.申请人建议被申请人去市妇产科医院行宫颈刮片或病理检查。5.随诊
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医疗事故鉴定是需要写申请书的，那医疗事故鉴定申请书该注意什么呢?
医疗事故鉴定申请书注意事项
医疗事故鉴定申请书格式:
一、写明申请人的基本情况(包括姓名、出生年月、职业、住址、电话等);
二、被申请人的基本情况;
三、申请事项;
四、事实和理由;
五、证据材料。
医疗事故申请鉴定步骤
1：医疗事故赔偿案件;第一步是要作医疗鉴定的;这是发生和确认医疗事故的主要构成要件;也就是划分责任的合法的有效证据。
2：第二步是要确认该事故属于哪个等级(分四个等级)
3：处理意见应由当地卫生行政主管部门负责;
4：根据国家《医疗事故处理条列》第三十七条 ----当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。也就是说超过1年后;法律不予保护(不受理)。
医疗事故的鉴定部门：
卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
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