合作医疗申请书

申请单位：泊头市四营乡常泊洛村

申请日期： 20xx年5月15日

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，常泊洛村卫生室特向上级卫生主管部门申请校验。现将我室基本情况介绍如下：

一、常泊洛村卫生室位于四营乡常泊洛村所在地，我室使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净。

二、医生马翠， 2011 年取得乡村医生资格证，多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者和广大农民群众满意。

三、在市、县、镇、乡卫生部门引导支持下，我室不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。 敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。 申请人：马翠

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新型农村合作医疗定点医疗机构申请书

尊敬的县合医局领导：

你们好！

我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识；我室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

申请人：XXX

二○一二年十二月六日

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附件

20##年度郑州市市级新型农村

合作医疗定点医疗机构申请书

申请单位             

申请时间                          

郑州市卫生局

填表说明

一、“新型农村合作医疗管理机构”一栏是指医疗机构内部设立的负责新型农村合作医疗定点服务管理的机构。

三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。

四、申请市级新型农村合作医疗定点医疗机构应提供以下材料：

（一）申请报告；

（二）《医疗机构执业许可证》副本及复印件

（三）20##年度新农合工作计划。目前承担定点服务的医疗机构还应包括20##年度工作总结；

（四）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次，住院人次，平均住院日，平均门诊费用，平均住院费用等）；

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新农合定点医疗机构

申 请 书

尊敬的各位领导：

你们好！

我叫石占伟，男，现年41岁，住鲁山县仓头乡上仓头村，从事本村合作医疗工作。

本人19xx年卫校毕业，并陆续取得各种医学证书。工作中遵纪守法，服从领导，行医规范，是广大参合农民信得过的诊所。为今后能更好地支持新农合医疗制度的建设和发展，也为广大农民的健康提供保障，我诊所自愿申请继续从事合作医疗工作，并作出以下承诺：

1. 积极宣传新农合各项政策，引导农民积极参合。

2. 为新农合参与者提供优质咨询服务。

3. 对患者反映的问题及时向上级领导汇报。

4. 不为招揽病人而扣压农合证，不经营非医药用品，不异地执业，合理收费。

5. 对违反新农合规定的行为进行举报、调查，跟踪落实。 新农合得民心，利民益，为了能积极配合领导做好今后的工作，本服务站特向您申请校验。如违反以上承诺，任凭处罚。 特此申请

申 请 人：石占伟

申请单位：上仓头村服务站

2011-9-16

聘 用 书

为了进一步搞好本村卫生工作，并协助上级大力宣传新农合政策，使群众充分认识到新农合的益处，知道“小病不出村，大病得实惠”的道理，使群众积极参合，力求提高参合率。经村委决定，继续聘石占伟医生为上仓头村20xx年新农合服务站负责人。

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附件1

封面（首页）

定点批准文号:     （    ）第    号

新型农村合作医疗定点医疗机构

校验申请书

申请单位                       （章）

法定代表人

（主要负责人）                   （章）

（医疗机构代码）

申请日期                年      月      日

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申请书

浚县农合办：

王庄镇中心卫生院始建于上个世纪五十年代,是一所集预防保健 、基本医疗、卫生监督、健康教育、计划生育服务为一体的公立综合性医疗机构。卫生部一级甲等医院、爱婴医院，医保和农村合作医疗定点医院、寿险公司协作医院、市级卫生单位、县级文明单位。 王庄中心卫生院技术力量雄厚,现有在职职工44人,本科学历6人，大专学历7人,中专学历29人。副主任医师１人，主治医师5人，主管护师２人，医师（士）16人，护师（士）５人。院内科室分类齐全,设有内科、中医科、外科、骨科、肛肠科、妇产科、儿科、急诊科、针灸科、推拿按摩科、不孕不育科、口腔科、耳鼻喉科、预防保健科、药房、化验室、B超室、护士站等临床科室和职能科室。 王庄中心卫生院医疗设备先进，拥有500毫安遥控X光机、彩超、B超、血球计数仪、血流变仪、半自动生化分析仪、血凝仪、尿十一项分析仪、双目生物显微镜、心电图机、心电监护仪、母婴监护仪、急救呼吸机、麻醉呼吸机、经颅多普勒、洗胃机、救护车等医疗设备。

为维护全镇人民的身体健康，特申请新型农村合作医疗定点机构，我们将以崭新的形象面向农村、扎根基层，以精益求精的医疗技术、优良的医德医风竭诚为患者服务。

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合作医疗定点村卫生室申请书

市合作医疗办公室：

新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，叶升镇地十村卫生室特向市合作医疗办公室申请开设定点村卫生室。现将我村卫生室基本情况介绍如下：

一、地十村卫生室位于叶升镇地十村，人员往来相对集中。我室已建成砖混结构，墙体刷白，使用面积不少于60平方米，庭院宽敞，卫生干净，建设发展空间大。

二、医生马潇雯， 20xx年取得乡村医生资格证，2004 年取得助理医师资格证，现致力于医师资格考试。多年实习和行医，理论联系实践，积累了不少经验，深受患者满意。

三、在镇卫生院引导支持下，我村卫生室积极开展创建规范化管理工作。不断完善硬件，规范软件管理，合理处方配方，合理收费，热情服务。积极参加初保，宣传预防保健。

四、我村卫生室对新农合政策特别支持，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平。决心为提高群众基本保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

现提出申请成为合作医疗定点村卫生室，望上级有关部门批准。敬请合作医疗管理中心对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

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关于加入xxx新型农村合作医疗

定点医院的申请报告

xxx卫生局：

根据卫生部、省卫生厅有关新农合的政策规定，我院申请加入新型农村合作医疗定点医院，现将我院基本情况报告如下：

一、基本情况

xxx计生医院是由xxxx会举办的非营利性一级综合医院，现总占地面积9.617亩，业务用房建筑面积4880平方米，门诊楼、病房楼各一栋。设有内科、外科、妇产科、中医科、预防保健科、医学检验科等科室，并有病床50张。现有业务技术人员40人，其中副主任医师3名、主治医师12人、执业医师18人，执业护士5人，主管药师2人。并购置各类大中型医疗设备43台，完全可以满足各科室临床工作需要。

二、可用资源

我院始终坚持贯彻为民服务的方针政策，对外开展的服务项目有内、外科常见病的治疗以及常见手术治疗项目、不孕不育症、乳腺病等临床常见病、多发病的诊疗工作，妇产科开展各种常见妇科病的一般治疗、手术治疗及疑难杂症的诊治，宫颈癌的早期筛查工作，LEEP刀、激光、微波治疗各种妇科疾病，形成了一整套自己的防治体系和治疗特色，从未发生过医疗事故。

我院坚持长期深入到乡、村为广大群众进行免费体检，病员辐射面广，以农村患者为主，从检查的情况看，农村患者各种疾病的防治

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