单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，19xx年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在20xx年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于20xx年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在20xx年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

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附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

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单 位 工 伤 申 请 书

申请人：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

单位地址：陈巴尔虎旗巴彦哈达苏木六一硫铁矿

法定代表人：马振华 联系电话：0470-3995660

事故当事人：张万柱 性别：男 出生年月：19xx年12月20日 工作岗位：岩工 联系电话：138xxxxxxxx

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

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工伤申请报告

南昌市人力资源和社会保障局：

申请人：罗金妹，女，汉族，出生于19xx年2月1日;新建县人，文盲。现住新建县联圩镇路司口村，联系电话：135xxxxxxxx。 被申请人：南昌市三鑫洗涤有限公司

法定代表人：涂怀贵，联系电话：138xxxxxxxx。

营业地址：新建县长堎镇兴国路806号。

申请事项：要求认定我于20xx年5月30日在被申请人车间受伤为工伤。

事实和理由：我于20xx年2月份开始在南昌市三鑫洗涤有限公司上班，工作职责是将机器洗好的衣被进行整理且进行卫生清洗。20xx年5月30日上午9时许，我在厂里的洗衣车间进行清理衣被工作时，被厂里管理员临时指派爬上自动折被洗衣机进行清洗工作，当时我还特意叮嘱管理员注意不要开动机器，否则打到了人就不得了的。但当我爬上洗衣机工作时，一会儿该机器突然启动致使我的右手整个被机器转筒卷入，我当时就严重受伤，流血不止，厂方法定代表人涂怀贵见此当即报“110”求救，接警后新建县公安局北郊派出所即呼叫120急救车将我送入江西华仁手足外科医院并住院治疗35天，诊断为右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神经损伤、右上臂皮肤裂伤和右上肢皮肤软组织挫伤。后经司法机构鉴定，我构成七级伤残。出院后我多次要求厂方就我的工伤问题赔偿经济损失，但厂方总是敷衍塞责，无奈之下我只有先申请工伤认定再要求劳动仲裁以维护自己合法权益，据此，根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤 。

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单位工伤认定申请书怎样写?

中顾网律师解答

单位工伤认定申请书

申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第

十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

申请人(签字)：××

××××年××月×× 日

附：

工伤认定相关知识：

什么情况下可以认定为工伤或者视同工伤?

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工伤认定申请书

用人单位

名称

法定代表人(负责人)

单位地址

联系电话

事故当事人 性别 出生年月

事故发生时间

工作岗位

家庭地址

联系电话

事故发生经过：

签名(盖章)：

年 月 日

其它材料：

1、事故当事人身份证复印件；

2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书；

3、双方存在劳动关系的证明材料；

4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明；

5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。

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南京市人力资源和社会保障局

工伤认定申请报告

NO:

用人单位名称　                                          

认定申请人与工伤人员关系　□用人单位  □本人  □亲属  □工会  

个人社会保障卡号              　　　

工伤人员姓名                       

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工伤认定申请表

                                       申请时间：    年    月    日     

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工伤申请报告

申请人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxxxxxxxxxx，身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，联系电话：xxxxxxxxxxx。

申请事项：请求依法认定申请人于xxxx年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。

受伤经过：

xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至xxxx与xxxx交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为XXXX（脑震荡）。

根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。

特此申请

申请人：

xxxx年xx月xx日

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