手术室护理不良事件发生原因及防

【摘要】 手术室是患者进行治疗的特殊场所，其危重患者多，抢救工作多。护士的任务重，工作节奏相比于其他科室快，工作时需要精神高度集中，且对大手术，往往持续工作的时间较长[1、2]。而在这样的工作环境下，如何确保手术室护理工作的安全，减少护理不良事件的发生，是手术室护士需要重视的一项内容[3]。护理不良事件是影响护理质量的重要因素，防止术中不良事件的发生是保证手术安全运行的根本[4]。本文主要分析了手术室护理不良事件的原因，进而提出了相应的防范措施。

【关键词】 手术室；护理不良事件；防范措施

护理不良事件是指护理工作中发生的、非计划内的，未预计到或并不希望发生的事件[5]、手术室是医院内承担抢救危重患者或为患者施行手术诊断治疗的重要场所，其特殊的工作环境和行质、跨部门多学科的相互协作、团队成员的组成及手术和麻醉的不可预知性等决定了手术室是一个高风险科室。手术室护理工作贯穿整个手术过程其质量好坏直接影响手术成功与否[6]。如何提高护理服务质量，降低护理工作中不良事件的发生率一直是临床关注的问题。本文结合相关文献对手术室护理不良事件进行分析总结，并提出防范措施，以避免同类事件再次发生，提高手术室护理质量。

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20##年手术室护理不良事件案例成因分析

年度报告

一、20##年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

20##年手术室共上报护理不良事件57例。从上述图显示，发生案例数最多的护理不良事件是漏费或多收费，其次是护士手术宣教漏做或术后器械包未及时处置，其他不良事件包括医嘱漏签名、病历书写不完整、器械打包错误、违纪等。

三、发生护理不良事件主要原因：

发生这些护理不良事件的主要原因是由于医护（麻醉师与护士）配合不紧密，病历不能及时完成，术后忙碌、怠倦，未及时录入费用，处置器械包，术后回访病人未能及时得到病人签字认可，造成手术宣教漏签名等，引起上述不良事件发生。

1、护士在执行护理操作工作中，造成麻醉记账单未及时交护士，其次是护士责任心不强、习惯性行为，未及时落实查对制度。

2、夜间术后工作忙碌、倦怠未及时录入医嘱、护士对收费价格不熟悉，不能正确掌握收费标准，质控护士未能及时质控病历，造成少收费或多收费。

3、手术室多属年轻护士，工作经验欠缺，出现器械打包错误或未及时处置，清洗不彻底或简单清洗后未做再次浸泡处理，手术器械、物品的管理意识不够。

4手术安全意识欠缺：因风险防范意识不强，手术宣教未及时签名，易造成医患纠纷发生或投诉；如：巡回护士回访病人，只看病人不拿病历，对家属交代的注意事项，未及时让病人及家属签名，造成术后回访漏签名。日常虽然对护理文书书写规范进行了学习，但仍不能准确掌握病历书写内容，致病历书写不完整。

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20xx年手术室不良事件案例成因分析总结:

一．20xx年手术室不良事件主要集中在以下几个方面：

（一）护理记录单书写方面：

1.手术清单缺项（如镇痛泵）

2.护理记录单清点缺项，填写有误

3.手术登记本登记不全及错误（如缺主刀医生，麻醉方式错误）

（二）护理安全及管理方面：

1.标本管理快速送检方法错误，医生未签字，不送检未请家属签字

2.手术清点有缝针掉到地上

3.腔镜器械放入时间不及时，忘了放电钩影响手术，有○丘卡丢失未及时寻找

4.感染手术术后处理不到位，健之素使用浓度不到位

5.护理操作技术不过关，打针没打进去影响手术

6.消毒锅使用没注意时间

7.病人收费错误

8.引流管未做标识

9.特殊包准备不充分影响手术

10.学生包器械包差器械

（三）各班职责方面：

1.洗手护士清理腔镜不到位，特别是乙肝的处理

2.主班忘了写交班报告，白天手术未登记，忘了关层流，忘了放电刀入薰箱

3.巡回护士忘了将手术病人电刀负极片取下

4.8—3班职责完成不及时

5.洗手护士将台上物品掉到地上影响手术

6.夜班护士器械包没及时打包

（四）个人负责制方面：

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手术室不良事件案例讨论

以下为近期网络论坛几个热议的手术室不良事件案例，把大家的讨论进行了简单的整理，以供学习借鉴以及警示！如果您有更好的想法和建议，请告诉大家，参与我们一起讨论！

案例1：

一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。 从这个病例中，值得讨论的问题

1 纱带可能在哪些环节丢失？

2配合过程中还应该注意什么？

3可以采取哪些补救措施？

这个案例能给我们很多教训：

1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。

2.有些岗位的执业人员工作不负责任。分析那根纱带遗留可能不在病人的腹腔内，因为“医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果”，这时的医生的“寻找”

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手术室护理不良事件调查分析表

（一周内报送护理部）

填表日： 年 月 日

患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：

在下面项目合适的口内打“√”

1．年 事件发生时间 年月时分

2术前诊断： 3不良事件类型：口识别患者错误 口运送中病情变化 口术前用特殊药（名

称 ） 口误吸／窒息 口坠床 口跌倒 口猝死 口导管脱出／拔出 口术

中用药（包括输血、输液）错误 口输血、输液反应 口标本问题 口压疮 口烧

伤／烫伤 口外伤 口医疗设备故障 口其他（请注明）：

4．不良事件发生地点：

5．不良事件在场人员：口无 口有_人：

6．不良事件发生原因：口病患生理因素 (口年老体弱 口久病不愈 口病情恶化) 口

病患心理因素(口情绪不稳 口精神失常) 口人为因素 口医疗设备故障 口

环境因素 口酒瘾 口毒瘾 口与制度有关 口与流程有关 口其他：

7.不良事件发生的经过(包括不良事件发生经过、措施及结果等情况)：

8、不良事件发生后处理方法： (科室护士长填写)

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浅析手术室护理不良事件原因和防范措施

【摘要】手术室中的护理工作，是纽成医疗质量的重要部分之一。手术室是对患者进行抢救和手术治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，而手术中护理人员的护理工作的质量也就直接决定看患者手术治疗的成败和性命安危。良好的护理工作不仅可以提高医疗服务质量，而且还可以让患者达到满意的手术效果和生命保障。在手术室常见的护理不良事件发生的原因，加以分析，提出几项防范措施和建议。

【关键词】手术室护理；不良事件；防范措施

手术室是为患者提供手术和抢救的重要场所，同时也是医疗事故最容易发生的高风险科室，手术室护理质量的高低对手术成功与否有着重要的意义。手术室中的护理工作贯穿整个手术过程，因此护理工作的质量也就直接决定了手术进行的成功与否，当然其中如果存在有一些护理风险，其同样也贯穿在整个护理工作的各个环节之中。手术室工作环境和工作性质具有一定的特殊性，其与手术科室、血库、麻醉复苏室等多个部门和学科之问的紧密联系，而且手术室中相关人员也有多样性、复杂性等特点，手术和麻醉过程的不可预知性等，这些因素使得手术室变成了一个高护理风险的科室。在手术室护理工作中要求护理人员具备过硬的技术水平、有机敏的应变能力、高效的工作效率和严格规范的操作方法。本文笔者浅谈一下手术室中常见的一些护理不良事件，进一步分析其发生的原因，并对其提出一些防范措施和建议，现将报道如下。

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泗阳康达医院

20##年第一季度安全不良事件统计与分析

一、本季度主动报告医院安全不良事件统计与分析

（一）按类别统计

       

（二）按级别统计

 

（三）按科别统计

（四）20##年度第一季度医院安全不良事件原因分析（鱼骨图）

  8 

（五）医院安全不良事件原因分析及整改措施

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 医疗安全（不良）事件报告

医疗安全（不良）事件报告

医疗安全（不良）事件报告

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