篇一 ：电梯年度自检报告填写格式1
内控编号：填内部编号或不填
曳引驱动电梯
年度自检报告
设备名称 曳引式客梯 （填品种） 登记编号 120158 （填档案号） 使用单位 江阴扬子科技发展有限公司 维保单位 江阴多快电梯工程有限公司 自检日期 2012.02.15
共11页 第1页
说 明
1、本报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》和TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检；
2、“自检结果”和“审查结果”栏中有定性要求的填写“√”、“×”、“∕”表示合格、不合格、无此项，要求测试数据的项目应填写实测数据；
3、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内；
4、检验条件、检验项目及其内容要求应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定；
4、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）中的①项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
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篇二 ：电梯年度自检报告——样本
设备地点：朝阳南大街436号 报告编号：BDDTDJ201004-0079
电梯年度自检报告
——曳引与强制驱动电梯
使用登记证号 梯冀BDS
使用单位 保定市新市区老槐树餐厅
整机编号 出厂编号
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篇四 ：液压电梯定检自检报告-数据填写范本
液压电梯年度自检报告 使 用
安 装
检 查
检 查 单 位： XXXX有限公司 地 点： xx车间 日 期： 20xx年07月12日 结 果：C类项目 0 项不合格
（维保单位名称）
注 意 事 项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》(TSG T7004－2012)和《电梯使用管理与维护保养规则》(TSGT5001-2009)制定。
2. 本报告适用于液压电梯年度维修保养质量检验。
3. 有实测数据要求的应填写实测数据，无实测数据要求但有需要说明的情况可以以简单的文字加以说明。
4. 为记填写方便，在检验结果栏右上角用“√”、“×”和“ /”表示“符合”、“不符合”和“无此项”。
5. 本报告应有质检员签字并加盖本公司检验专用章或者公章。
6. 报告一式两份，由检验机构和本公司分存
1
年度自检报告
2
年度检查记录
3
4
5
6
7
8
9
注：“项目及类别”栏目中所注明“*”与TSG T7004中B类项目相同，其余的与C类项目相同。5项以内（含5项）
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篇五 ：电梯年检自检报告样本
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
No.
曳引驱动电梯
日常维护保养年度自行检查记录（报告）
使用单位 中纺宝特服装有限公司
设备代码 32010 1310 1120 1203 0002
设备名称 电梯 设备类型 载货电梯 设备型式 曳引驱动有机房 自检日期 2013 年 3 月 16 日
河北省特种设备监督检验院制
曳引驱动电梯日常维护保养年度自行检查记录（报告）
填写说明
一、填写要求
1、本记录（报告）适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的年度自检。
2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。
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