篇一 :医疗事故赔偿协议书样本

医疗事故赔偿协议书样本

医疗事故赔偿协议书(样本)

   甲方:_______________ (医疗机构)

   乙方:_________________ (患方)

   甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

   一、患者基本情况:

   姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:

   身份证号:       住院号:

   疾病诊断:

   治疗结果:

   二、 方共同认定的医疗事故等级:

   三、 医疗事故原因

   四、 赔偿数额

   1、医疗费: 元;

   2、误工费: 元;

   3、住院伙食补助费: 元;

   4、陪护费: 元;

   5、残疾生活补助费: 元;

   6、残疾用具费: 元;

   7、丧葬费: 元;

   8、被抚养人生活费: 元;

   9、交通费: 元;

   10、住宿费: 元;

   11、精神损害抚慰金: 元;

   12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费: 元(不超过2人)

   合计: 元

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篇二 :赔偿协议书范本(交通、旅游、工伤、医疗)

赔偿协议书范本

交通事故人身损害赔偿协议书

甲方: ,性别,民族, 年 月 日出生,职业,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。

乙方: ,性别,民族, 年 月 日出生,职业,现住 ,身份证号码 ,联系电话: 。

(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人)

年 月 日晚上 点,甲方因******,致使乙方******受伤,后乙方在***医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用(或具体写明赔偿项目)人民币 元(大写: 元整)给乙方。

二、乙方 今后出现其他问题甲方 在承担相应的责任。(或写明不在追究、放弃。)

三、 年后,乙方XX不再因此事追究甲方 的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方: 乙方:

见证人:

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篇三 :一次性医疗补偿协议书

一次性医疗补偿协议书

甲方: 身份证号:

乙方: 身份证号:

甲、乙双方在平等自愿、协商一致的基础上,就20xx年11月3日甲方驾驶摩托车意外致伤乙方一事达成如下协议:

一、甲方致乙方腿部之损伤,经德广医院治疗,现已出院。甲方须承担截止20xx年11月18日前的全部住院治疗费、医药费,合计为8732.00元(大写:捌仟柒佰叁拾贰元整)。

二、甲方在本协议签订之日,须一次性向乙方支付医疗费等17000.00元(大写:壹万柒仟元正)。

三、乙方自行承担20xx年11月18日出院后的医疗费等一切费用。

四、乙方收到甲方的上述费用后,不得再追究甲方任何责任;不得以赔偿务工费、后续治疗发生其它并发症费用等,再次向甲方索要补偿;不得以任何理由纠缠甲方。

五、双方如有违约,违约方须向对方支付违约金5万元(大写:伍万元整)。

六、本协议自签订之日起生效。本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

甲 方(签字):

乙 方(签字):

证明人(签字):

20xx年11月19日

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篇四 :医疗赔偿协议书

医疗赔偿协议书

甲方:铜山县张集镇魏集卫生院 法定代表人:张新建

乙方:徐冬伟 性别: 男 年龄: 3岁

法定监护人: 徐永桂 身份证号码:32xxxxxxxxxxxx

委托代理人:李世宽 身份证号码:32xxxxxxxxxxxx

乙方患者:徐冬伟, 男,3 岁,于20xx年02月09日因诊断左腹股沟斜疝在魏集卫生院行左疝囊高位结扎术,术后不久即出现患儿左阴囊仍肿胀,保守治疗3个月,无效。患者在外院就诊并手术治疗。术后患者认为魏集卫生院存在手术失败及误诊,患方要求医院赔偿,医疗纠纷由此发生。经医院上报卫生局,在卫生局的参与下,医患双方本着自愿、平等、没有胁迫的情况下,经过多次协商达成如下协议:

一、甲方一次性赔偿患儿第一次医疗费用用3340.19元、两次住院费用等共计 3965.60元(叁千玖佰陆拾伍元陆角);

二、本协议双方签字后,乙方今后不得再以任何理由向甲方提出任何

经济及其他赔偿要求,否则视为违约。赔偿违约金 元(壹万元);

三、本协议一式四份,医院两份、患方一份、交卫生局一份。

时间: 年 月 日

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篇五 :医疗事故赔偿协议书1

协议书

甲方:_________________________________ (医疗机构)

乙方:___________________________________ (患方)

关于乙方患病的有关问题,甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

第一条、患者基本情况:

姓名:______________住 址:____________________________

身份证号: ____________________________

电话:____________________________

第二条、 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为,对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。

第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元,该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。

第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内,乙方收到款项后另行出具收据。

第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。

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篇六 :医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________ (医疗机构)
    乙方:_________________ (患方)
    甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
    一、患者基本情况:
    姓名:   年龄:   性别:   籍贯:   住 址:
身份证号:       住院号:
    疾病诊断:
    治疗结果:

    二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级:
    三、 医疗事故原因
    四、 赔偿数额
    1、医疗费: 元;
    2、误工费: 元;
    3、住院伙食补助费: 元;
    4、陪护费: 元;
    5、残疾生活补助费: 元;
    6、残疾用具费: 元;
    7、丧葬费: 元;
    8、被抚养人生活费: 元;
    9、交通费: 元;
    10、住宿费: 元;
    11、精神损害抚慰金: 元;
    12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
    住宿费: 元(不超过2人)
    合计:    元

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篇七 :医疗赔偿协议书

医疗赔偿协议书

甲方:***

乙方:***,

****年**月**日,乙方在雇主甲方承包的**市一工地内受伤,导致其左足跖跗关节脱位,左足跖跗关节诸骨多发骨折的后果,现经****律师事务所***律师的调解,甲乙双方在平等自愿、协商一致的情况下,达成如下协议:

1、 赔偿金额:

乙方住院期间,医疗费及二次手术费已由甲方支付,并由甲方家属护理乙方。现甲方向乙方支付误工费、伤残赔偿金等各类费用共计******元(*万*仟元整)。

2、乙方领取上述各项费用后,乙方自愿放弃赔偿差额及追加款项的权利。

3、付款期限:

于该协议签订当日一次性付清。

4、甲方按本协议赔付过乙方后,乙方自愿放弃对该损害所享有的仲裁、诉讼的权利。

5、本协议一式两份,自双方签字后生效。

甲方:

乙方:

****年**月**日

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篇八 :医疗赔偿协议书

协议书

甲方:_______________

乙方:_________________

关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名: 年龄: 性别: 籍贯: 住 址: 身份证号: 电话:

二、 支付数额 合计 : 元。

三、付款时间: 年 月 日

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人: 患者: 日期: 日期:

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