病历____ ： 病案号：__________

一、病史特点:

1 、患者___年___性患者，____岁，因”____________________________”______入院；

2、现病史：_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________；

3、既往史：__________________________________________________________________________________________________________________________________；

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XX人民医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（20XX年一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历审核情况：

二、病历检查缺陷审核情况：

常见的缺陷（前5位）：

1)上级医师查房及病程记录内涵差；2）诊断、鉴别诊断不确切； 3）首页漏填错填；4）病程打印不及时； 5）医嘱开具错误、漏签或缺失

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

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医教科、质控科、病案管理委员会在本年度对病历质量管理中发现发现以下问题： 1、 在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。 2、 部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字

迹潦草。

3、 病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。 4、 医生医嘱、签名无法辨认；

5、 上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。 6、 检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

7、 主要诊断、次要诊断顺序不对。

8、 抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、

疑难病例讨论记录不全。

9、 病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。 10、 知情同意书签字不到位。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

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20##年第二季度归档病历检查通报

  质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：

甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

一、    主要存在问题：

1、          医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、          部分医师字迹潦草难以辨认。

3、          个别大病历未审阅签名。

4、          病历首页缺病程转归。

5、          病案首页质控员未审阅签名。

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病历书写规范有关要求及重点归纳总结

参考资料

1、20xx年卫生部关于修订下发住院病案首页的通知《卫医发（2001）286号文》

2、省卫生厅20xx年版病历书写规范

3、安徽省三级综合医院评审标准2011版

4、20xx年卫生部新颁布病历书写规范（3月1日起执行）

目录

一、基本要求

1、 一般要求

2、 对书写时间的要求

3、 对病历中签字的要求

二、病历书写格式与内容要求

1、入院记录

2、病程记录

3、有关下医嘱后病程记录书写要求

1) 下病危医嘱

2) 下特殊诊疗（即有创操作）医嘱

3) 下会诊医嘱

4) 下手术医嘱

5) 下输血医嘱

6) 下介入、导管置入等医嘱

4、医嘱记录

5、出院记录

6、院感调查表

7、其他内容要求

三、首页填写要求

四、病历排列顺序

五、病历质量评定标准

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六、病历中需使用红笔处

一、基本要求

1、一般要求

1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制

记录。

2) 各种记录开始皆应顶格书写。

3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

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随着电子病历运行情况总结 IT的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历也称为计算机化的病人记录，是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。我院也顺应时代发展潮流，率先在靖边县使用电子病历系统，实行电子病历管理制度。

自20xx年x月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。现将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下

一、电子病历与传统手写病历相比的优势所在。

1. 病历内容全面充分。电子病历不仅能记录病史、病程、诊疗情况等, 还可以记录检验、CT、超声等影像图片和动态, 完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息, 医生可以快速全面的了解病人病情。

2. 病历书写更标准性和规范性。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式等均制定了一定的规则, 对病历中的各种基本情况应设立统一编码, 如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等, 使病历书写达到标准化、规范化。

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20xx年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。

其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：

1：首程与现病史拷贝；

2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范； 3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；

4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时； 5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。

另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：

1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。

2： XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。

3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。

医务科 20xx-4-16

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20XX年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

20XX年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

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