20xx年x月抽查11份病历：

病历质量检查内容：

1、 病案首页信息

2、 病程记录及相关病案文书

3、 三级医师查房制度

质量分析及改进项目：

存在问题

1、 存在首页空项，缺医师签名。

2、 出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。

3、 病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。

4、 医患沟通病人及医师无签名。

5、 使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。

6、 病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。

7、 病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。

8、 三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。

9、 住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。 质量分析

1、 本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。

2、 本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。

…… …… 余下全文

XX人民医院

病历质量总结、分析、评价及整改措施

（20XX年一季度）

病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：

一、抽查病历审核情况：

二、病历检查缺陷审核情况：

常见的缺陷（前5位）：

1)上级医师查房及病程记录内涵差；2）诊断、鉴别诊断不确切； 3）首页漏填错填；4）病程打印不及时； 5）医嘱开具错误、漏签或缺失

三、分析评价：

本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率达到97%以上，这取决于今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、病程打印不及时、医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。

四、整改措施：

…… …… 余下全文

20##年第二季度归档病历检查通报

  质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：

甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

一、    主要存在问题：

1、          医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、          部分医师字迹潦草难以辨认。

3、          个别大病历未审阅签名。

4、          病历首页缺病程转归。

5、          病案首页质控员未审阅签名。

…… …… 余下全文

二0一一年一月份病历质量抽查情况通报

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取20xx年1月份归档病历各1份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《湖北省医疗机构住院病历质量评分标准（10版）》执行.

二、抽查结果

1、共抽查1月份归档病历52份，平均分93.70分；其中内科系统归档病历23份，平均分95.90分，外科系统归档病历29份，平均分92.10分。具体情况如下:

内科系统：第一名儿科抽查4份病历，平均得分98.30分；第二名肿瘤科抽查3份病历，平均分97.2分；第三名内一科抽查5份病历，平均得分96.30分；第四名内二科抽查3份病历，平均得分96.00分；第五名内三科抽查4份病历，平均得分94.30分；第六名内四科抽查4份病历，平均得分93.80分，

外科系统：第一名妇产科抽查4份病历，平均得分94.00分；第二名外三科抽查6份病历，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病历，平均得分92.40分；第四名五官科抽查3份病历，平均得分92.30分；第五名外二科抽查6份病历，平均得分91.20分；第六名外一科抽查5份病历，平均得分90.60分。

…… …… 余下全文

现岗病历质量检查总结

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：

1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。

…… …… 余下全文

医教科、质控科、病案管理委员会在本年度对病历质量管理中发现发现以下问题： 1、 在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。 2、 部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字

迹潦草。

3、 病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。 4、 医生医嘱、签名无法辨认；

5、 上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。 6、 检查报告单不能及时粘贴造成丢失。

7、 主要诊断、次要诊断顺序不对。

8、 抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、

疑难病例讨论记录不全。

9、 病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。 10、 知情同意书签字不到位。

病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

…… …… 余下全文

20XX年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗方案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。

6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、严格医嘱查对制。

20XX年第二季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于8月3日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：

…… …… 余下全文

第三季度终末病历质量检查结果总结

在病案室终末病历中随机抽内、外、妇各5份，进行认真核查。现在的病历较以前有很大的改变，大的错误越来越少；由于是电子病历，其优点较明显；提高了总体质量。但是，病历中仍然有以下的问题出现，让人遗憾：

一、 首页缺项—入院病情、身份证号等没有选择或填写；

二、 诊疗计划中，诊疗层次表达欠明确；

三、 没有术前病程记录；

四、 术后治疗计划中没有说明病情变化的程度，几天的病程记录中一直嘱咐病人“下床活动”。

五、 术后病人的白细胞11.5X10g/L，能出院吗？

六、 术者的姓名前后不一；

七、 术后护理交接记录填写不完善，缺手术室护士签名；

八、 手术计划中有“收入手术护理”字样；

九、 病历纸不规范。

希望各科认真整改以上内容，力求记录好资料，自我保护，增强医疗安全意识；改善服务态度；做好“三满意”。

医务科

20xx．8．20

…… …… 余下全文