篇一 :肾内科病例讨论

病例一

患者:张XX,男,19岁,辽宁沈阳人,学生

主诉:双下肢水肿5个月,加重伴尿少1周

现病史:患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿,晨轻暮重,无颜面部水肿,无明显尿量减少,无呼吸困难,于当地中医院就诊,给予中药(具体用药名称及剂量不详)治疗,上述症状未见明显好转。1周前患者自觉水肿加重,晨起出现颜面部水肿,伴尿量减少,24小时尿量约400-600ml,自觉尿中泡沫多,无血尿,活动后略感气短,咳嗽,咳少量白痰,为求进一步系统诊治而来我院,门诊化验尿蛋白4+,遂以“蛋白尿”为诊断收入院。近来无发热,无头晕头痛,无胸闷胸痛,恶心,未吐,无腹痛腹泻,无光过敏及易脱发,无反复口腔溃疡及关节疼痛,食欲差,睡眠尚可,大便正常。

既往史:身体健康,否认高血压、糖尿病病史,否认肝炎结核病史,否认食物及药物过敏史。

查体:体温36.8℃,脉搏90次/分,呼吸18次/分,血压130/70mmHg,神志清楚,言语流利,步入病房,颜面部水肿,无贫血貌,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀,颈软,咽部无充血,扁桃体无肿大,双肺底呼吸音弱,双肺未闻及明显干湿性啰音,心率90次/分,律齐,无杂音,腹平软,无压痛,肝脾未及,双肾区无叩痛,双下肢水肿,双巴氏征阴性。

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篇二 :兽医内科病例报告

一例犬大叶性肺炎病的诊断

20##年4月8日,在兽医院实习期间,偶遇一犬感染性病例,以下是整个诊断过程:

一、发病情况:

1、动物信息:姓名凯凯,为一雌性金毛犬 ,现年7岁,体重26 kg。送来时主诉:最近几天精神不好,食欲不振,有浓鼻液、浓眼屎,打喷嚏,拉稀。

2、病程经过:

(1)3月29日送到我院治疗,体温38.6℃。血常规检查:白细胞总数(WBC)上升,中性粒细胞数(GRA)及其百分比(GRA%)均上升,红细胞数(RGB)不变,但平均血红蛋白含量(MCH)和平均血红蛋白浓度(MCHC)均上升。在主人要求下开三天针药带回治疗。

(2)4月3日,病犬再次送回我院,病情加重。患畜精神很不好,心律不齐,体温先测为39.3℃,再测为38.6℃。

(3)4日到6日间,体温均在38-39℃间浮动,7日起开始下降。这段时间内精神状况差,心律不齐,常是输糖液后站立行走过后就一直卧地不起,脚掌皮肤变厚,流铁锈色鼻液,喘气厉害,皮肤松弛。曾出现在输液过程中打喷嚏喷出带血粘液。

(4)4日到8日间,血常规检查均出现:WBC上升,GRA和GRA%均上升,RBC下降,MCH和MCHC上升。4日血液生化检查:血糖和白蛋白下降,钙浓度上升。

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篇三 :内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文

入 院 记 录


      姓名     工作单位       职业
      性别           住址吉首市凤阳路716号
      年龄        入院日期
      婚否        病史采取日期
      籍贯病史记录日期
      民族汉            病情陈述者

  主诉 
  现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛,每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。
  既往史: 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
  系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。
  呼吸系:1974年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。
  循环系:除前述病史外,1976年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
  消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
  泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
  血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
  神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
  运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
  外伤及手术史:1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
  中毒及药物过敏史:无。
  个人史 出生于原籍。1952年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作,已病休10年。吸烟40年,每日20支,近10年已少吸,戒烟2年。喜饮酒,每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚,生育二女一男。妻健。
  家族史 父母分别于1948、1951年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。
   体 格 检 查
  一般情况 T37.8℃,P92次/min,R24/min,BP135/81,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,神志清楚,体检合作。全身皮肤无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。 眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸廓无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

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篇四 :内科完全病历范文

                  完  整  病  历 (一)                         

       姓名:王X X                                           

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篇五 :内科病例范文

姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号:

性别:[ ] 工作单位:

年龄:[ 岁] 住址:

婚姻:[ ] 供史者:

出生地址: 入院日期: 年 月 日 时 分 民族: 病史采集日期: 年 月 日 时 分 主 诉:肝硬化10余年,伴腹胀、下肢浮肿2年余,再发加重1周

现病史:患者自诉:长期饮酒20余年,于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转,之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿,仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水,经治疗好转出院。2年来上述症状反复发作,多次到我院住院治疗,且出现呕血及便血,诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近1周来无明显诱因腹胀再发加重,小便明显减少,日约600ml,在外自服“利尿药(不详)”后无好转,为求进一步治疗,今日到我科就诊,急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

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篇六 :中医内科住院病历范文

住院病历

姓名:张××                      出生地:高县

性别:女                         常住地址:庆符

年龄:52                          单位:无 

民族:汉                          入院时间:20##年2月25号

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篇七 :中医内科住院病历范文

        中医内科住院病历范文
姓名:陈祖华                性别:男              病案号:121109
年龄:56岁                  婚况:已婚           职业:务农
出生地:武汉              民族:汉             国籍:中国
家庭住址:黄陂区前川街++村++号                      邮政编码:430300
入院时间:20##年04月12日10时07分
病史采集时间:20##年04月12日10时20分
病史陈述者:患者本人                             可靠程度:可靠
发病节气:清明

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篇八 :内科完整病历范文(完整)

内科完整病历范文

作者:佚名   更新日期:20##年05月22日  来源:医范文网收集    吸引力: 3924

入 院 病 历


      姓名辛志强      工作单位       职业
      性别男           住址上海市凤阳路716号
      年龄60岁        入院日期20##-3-11,10:00
      婚否已婚         病史采取日期20##-3-11,10:00
      籍贯山东平原县 病史记录日期 20##-3-11,10:00
      民族汉            病情陈述者本人

  主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余,加重2月余。
  现病史 患者于1972年至1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980年起于快步行走0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986年后快步行走200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄

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