住院病历
姓名:黄×× 性别:男 病案号:29321
年龄:45岁 婚况：已婚 职业：工人
出生地：北京 民族：汉 国籍：中国
家庭住址：××区××街2号 邮政编码：100700
入院时间:20xx年3月21日15时30分
病史采集时间：20xx年3月21日16时
病史陈述者：患者本人
可靠程度：可靠
发病节气：春分后1天
问诊:
主诉：发热、恶寒、咳嗽2天，右胸掣痛半天。
现病史：19xx年3月17日，因外出衣着不慎而始感头痛，连及巅顶，鼻塞声重，时流清涕，微有咳嗽，恶寒发热，无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，??WBC28900/mm3（2.8×1010/L),N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。
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中医病历书写范文.
第一站：病案书写（60分钟）
张××，女，36岁，工人，20##年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断
尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。
参考答案：
住 院 病 历
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xx中医院
2014-06-23,13:29 首 次 病 程 记 录
病例特点：
1. 既往脑梗死病史3-4年，遗留双下肢活动无力。糖尿病病史4-5年，血糖控制不良。冠心病、不稳定性心绞痛病史3-4年。高血压病史30余年。前列腺增生病史多年。
2. 活动后头晕、恶心呕吐10余天。患者于10余天前出现活动后头晕，恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛，无视物旋转，无口角歪斜，无言语不清，双下肢活动无力，纳眠一般，双下肢活动无力，小便频，大便正常。
3. 体检：T36.3℃ P63次/分 R20次/分 BP162/87mmHg 老年男性，发育正常，营养一般，神志清，精神一般。两肺叩诊音清、呼吸音清，无明显干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常，心率63次／分，心律整齐，未闻及病理性杂音。双下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常。 4. 神色正常，气息匀称，言语清晰，舌质暗，苔薄白，脉细弱。
初步诊断： 中医诊断：中风
中经络
气虚血瘀
西医诊断：1.脑梗死
2.糖尿病（2型）
3.高血压病（2级）
4.冠心病
不稳定型心绞痛
5.前列腺增生
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入院记录
住院号：037206
姓名：
性别: 男
年龄： 50岁
民族： 汉族 职住业址： 农民 ： 入院日期： 2011-8-21 记录日期： 2011-8-21
籍贯： 甘肃、西峰 病史陈述者： 患者本人
婚姻： 已婚 可靠程度： 可靠
发病节气：大雪前11天
主诉：跌伤后右髋部疼痛、活动受限8小时
现病史：患者自述于20xx年11月25日8时许在省人民医院体检，下楼时不慎踩空而摔倒，即觉右髋部疼痛，活动不能，即在省人民医院拍X线片诊断为“右股骨颈骨折”，建议住院治疗，患者及家属未接受而来我院求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患者于四日前因感受风寒而出现咳嗽咯痰，自服感冒药（具体不详），效果不佳。入院症见：右髋部疼痛，活动受限，右下肢酸困不适，踝趾活动良好，时有咳嗽，咯痰，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无恶心、呕吐及腹胀、腹痛等症状，纳食可、二便调，休息可。
既往史：于19xx年因外伤至左肩关节脱臼在北京武警医院住院治愈，否认有高血压、心脏病及糖尿病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、输血史及中毒史，否认有地方病及职业病史，否认有花粉、食物过敏史，对磺胺类药物过敏。
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中医病历书写范文.
病案书写
住
院 病 历 姓名：张×× 性别：女来源：考试大 年龄：36岁 民族：汉族 婚况：已婚 职业：工人 入院时间：20xx年9月8日 病史采集时间：20xx年9月8日 发病节气： 可靠程度
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排
尿有灼热感，尿色深黄浑浊。
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
其他情况：个人特殊情况可载，15岁初潮，已婚。顺产1子，10岁。流产1次。无药物及
食物过敏史。父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体 格 检 查
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中医完整病历书写范文
来源:未知 作者：c 日期：10-07-08
姓名：张×× 性别：女
年龄：36岁 民族：汉族
婚况：已婚 职业：工人
入院时间：20xx年3月8日 病史采集时间：20xx年3月8日
主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热
现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。
现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。 临床实验室
既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。
个人史：无特殊情况可载。
月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。
过敏史：无药物及食物过敏史。来源：考试大
家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。
体格检查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。 头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。 临床实验室
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中医病历书写基本规范
国中医药医政发〔2010〕29号
第一章 基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
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