护理记录单书写要求总结

1、一般要求：

①页面清洁，字体工整，表述准确，语句通顺，重点突出，涂改符合要求，无错别字，签全名。

②记录客观、真实、准确、完整、使用医学术语，体现专科特点，符合护理常规要求。 ③危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

④护理级别书写次数要求记录

一级护理病人1~2记录一次

二级护理病人3~4记录一次

三级护理病人5~6录一次

如遇病情变化或有特殊检查治疗，饮食种类改变随时记

注意：评估时相应时间栏内应记录生命体征

⑤首次护理记录应与当班完成，出院时有小结 。

2、一般患者护理记录单，新入院病人应记录：时间、生命体征、入科方式、主诉、症状、 体征主要病情等，主要治疗原则、处置情况、护理级别、饮食。

3、危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分 钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处治措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等。

4、另外：特殊检查（与疾病诊断有直接帮助的）要记录，例如，病理结果示××，胃镜示××，彩超示××，CT示××。

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护理记录单书写范例

一、转入护理记录

1、样例1：

　　1-11 13:15

　　于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。

2、样例 2：

　　1-11 14：00

病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

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护理记录1：

1. 患者，女性，59岁，主因双眼视物模糊一年，近三个月症状逐渐加重，为进一步诊治于

20xx年7月11日来我院门诊就诊，以“良性颅压高”步行收入我科。入院后患者意识清楚，语言流利，测血压120/80mmhg，主诉双眼视物模糊，未诉头晕，恶心等不适。遵医嘱给予神外二级护理，普食。既往体健，无药物及食物过敏史，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病及结核、肝炎等传染病史和家族遗传病史。已向患者做入院宣教，介绍护士长、责任护士及主管医生，介绍病区环境及制度，探视制度和呼叫器的使用方法，患者表示理解并明白。

2. 遵医嘱拟定于明日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，已向患者做术前宣教，说明术前

术后禁食水的目的，做头孢孟多皮试阴性，已行交叉配血，患者表示理解。

3. 遵医嘱患者于今日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，术后于12点平车安返病房，患者

全麻已醒，意识清楚，能正确回答问题，测血压130/90mmHg，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反应均灵敏，术区伤口敷料干净无渗血，未诉伤口疼痛等不适。医嘱给予神外一级护理，术后6小时普食，平卧位，禁下地，静脉输入头孢孟多，盈源输液治疗。

4. 患者意识清楚，能正确回答问题，主诉头晕、头痛，通知医生，医生在局麻下为患者行

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1一般护理记录单书写规范

1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。

1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

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护理记录单

科别           姓名          年龄        性别     床号     住院病历号           入院日期          诊断

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本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。

护理记录单填写说明

一、适用范围

（一）病重、病危患者。

（二）病情发生变化、需要监护的患者。

二、眉栏部分

楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。

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护理记录书写规范

一、基本要求

（一） 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组

成部分。

（二） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三） 时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第

2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四） 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾

病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五） 护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六） 书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过

程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七） 护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由

带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八） 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上

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苏州市立医院北区

表格式护理记录单书写要求

一、护理相关规章一一 《 医疗机构病历管理规定 》

病历书写的墓本原则和要求：

1 、书写应当客观、真实、准确、及时，完整，规范

2 、安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人．离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字‘ 3 、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

4 、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察 〃 护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

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护理文件书写规范及要求

（20xx年修订）

前言：

一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号

1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

2.护理文书均可以采用表格式。

3. 二○一○年七月二十三日起执行。

二、卫生部印发的《20xx年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神

1. 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。

2. 鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书

3. 临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。

三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

3.自20xx年7月1日起执行。

四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容 1

1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2.护理工作核心制度的落实。

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