脊灰疫苗查漏补种宣传、知情同意与接种通知单

尊敬的家长：

您好！

脊灰俗称“小儿麻痹症”，曾是危害严重的儿童多发传染病，感染后可以导致儿童肢体麻痹，甚至留下终生残疾。由于脊灰造成的无法痊愈的后遗症，曾一度给患儿和家庭带来了极大痛苦和沉重负担。由于我国持续多年的脊灰疫苗接种，脊灰发病人数逐年下降，并最终在我省乃至全国绝迹。但是，近年来与我国接壤的一些国家，如印度、缅甸、巴基斯坦等，仍存在着脊灰流行，近期与我国接壤的吉尔吉斯斯坦甚至出现了脊灰的暴发、我国新疆地区发现了由巴基斯坦传入的脊灰病毒导致的病例。为了防止脊灰在我国死灰复燃，保障您的孩子健康成长，根据全市统一安排，我县（区）将于20xx年x月，20xx年x月开展较大规模的脊灰疫苗查漏补种活动。

本次接种使用的疫苗经国家级法定机构检定合格后出厂、由省政府采购中心采购、通过疾病预防控制机构冷链系统储存和运输，因此，接种的疫苗是合格的、安全的、有效的。 如果你的孩子是20xx年x月x日以后出生，既往未及时接种脊灰疫苗，我们将免费为您的孩子补（喂）服脊灰糖丸。如有接种证，服苗时请不要忘记携带。如果接种医生安排为您的孩子上门服苗，服苗当日请在家中等待接种，不要带孩子外出。

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宣汉县中医院产前超声检查知情同意书

请您在进行产前超声检查前，仔细阅读以下告知，以便对产前超声检查有一个客观的认识。

1、超声是一种无创的高科技检查技术，但超声仪器有一定的局限性，和其他检查一样，不是一种万能的检查；超声是一种影象学检查方法，不同于病理学检查，超声诊断意见不等于病理学诊断。

2、超声受被检查者各种因素包括孕妇，孕周以及胎儿体位，羊水，胎儿活动，胎儿骨骼声影等多因素影响，许多器官或部位可能无法显示或显示不清，超声显象也不可能将胎儿的所有结构显示出来。

3、胎儿的生长发育是一个逐渐成熟的过程，每次的超声检查结果只代表当时的生长发育水平。胎儿畸形是一个动态形成的过程，没有发展到一定程度时，有可能不能为超声所显示。胎儿畸形和胚胎正常生长发育一样，随着孕周的增长，胎儿长大，胎儿的畸形也随之明显；所以要定期复查。

周4、产科超声检查分早孕期超声检查（包块早孕期普通超声检查、11-13+6NT超声检查）、

中晚期超声检查（包括Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级产科超声检查）、会诊或专家级别产科超声检查，各孕期、各级别的产科检查的内容、侧重点不一样，请根据您的孕周及检查适应症在妇产科医师的指导下选择相应的产科超声检查。目前认为以筛查胎儿结构异常为目的的3次超声检查时机是孕10-13+6周、18-24周、32-36周，我们建议您（整个妊娠的3个重要时间段内）进行3次检查，请您不要错过。

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XXXXXXXXXXXXXXX学院

学生实习三方协议书

(校徽）

校企合作管理处制

甲 方：XXXXXXXXXXXXXXXXX学院 代 表 人：XXXXX 职 务：院长 单位地址：XXXXXXXX 联系电话：乙 方：代 表 人：职 务：单位地址：联系电话：丙 方：住 址：注册学号：身份证号：学生家长：身份证号：联系电话：

XXXXXXXXX

甲、乙、丙三方本着平等自愿，协商一致的原则，根据相关法律法规及甲、乙、丙三方各自的意愿，现就甲方选派丙方到乙方实习事宜达成如下协议： 一、实习概述

三方同意丙方在年月日至年月日期间在乙方的 部门 岗位进行为期 个月的实习。 二、甲方的权利与义务 （一）甲方的权利

1、甲方有权因乙方违反本协议规定侵害丙方权益的行为采取措施制止；

2、甲方有权对丙方在实习期间的行为予以监督和管理，以确保丙方遵守本协议及乙方的规章制度。 （二） 甲方的义务

1、根据协议规定，甲方选派丙方到乙方指定的岗位实习，选派指导老师负责与乙方联系，处理有关实习事宜，共同做好对丙方的指导、管理工作；

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荆角乡避孕药具知情选择同意书

经计生工作人员的介绍，我已知道外用避孕药具的作用原理：

一是屏障作用，如避孕套是通过阻断精子的运行、阻断精卵相遇而达到避孕的目的;

二是杀精子作用，通过灭杀精子而达到避孕目的，主要有外用避孕膜、避孕栓及避孕胶冻等。通过咨询，我了解到外用避孕药具主要优点：按规定方法使用，有效率达95%，使用方法简便、不影响分泌和月经，不会抑制乳汁的分泌。缺点：长期使用比较麻烦，偶尔局部刺激。

我还了解到使用外用避孕药具还有一些禁忌症和一些注意事项，例如使用外用膜、栓性交后需6小时以上，才能洗涤外阴部。如果我在使用过程中发生了副反应和意外情况。我已掌握的处理方法和禁忌避孕方法。

村名： 服务机构： 签协人： 单位负责人： 签议时间： 签议时间：

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胎头吸引助产术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病区床号：住院号：

委托代理人姓名：

与患者关系：

经治医师：

谈话时间：

谈话地点：

胎头吸引助产术阴道助产分娩方式，运用胎头吸引助产，可在较短的时间内结束分娩，以挽救胎儿和保护孕妇。目前，该孕妇宫口已经开全，胎头下降已达出口水平，此时如在考虑剖宫产已不适宜：耗费时间较长，胎儿宫内窘迫时间过长影响胎儿预后，同时剖宫产也有很多并发症。但胎头吸引助产术也有一定的风险：

1、软产道裂伤。

2、软产道血肿。

3、感染。

4、新生儿损伤。

5、新生儿颅内出血。

6、其它意外。

对上述手术风险及并发症，

如孕妇或代理人还不理解可以向医师

咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请

在本文书上写明意见并签名。

患者选择意见：

患者（委托代理人）签名：

年月

经治医师签名：

手术医师签名：

年月日

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口腔门诊正畸治疗知情同意书

姓名：年龄： 性别： 模型编号：

亲爱的患者：

欢迎您到我科做牙齿正畸治疗！作为您的主治医师，我们将为您做以下郑重承诺：

1.我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。

2.我们将根据您的错合畸形的类型和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗。

3.预约复诊，合理安排时间。

4.认真负责，热情礼貌。

然而，正畸治疗是一个技术复杂、疗程较长的过程，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。疗效的好坏与您的配合直接相关。为了取得良好、稳定的疗效，在正畸治疗中，您需要了解和注意以下问题：

一、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。

1.正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍X线片、照合面像、取记存模型，询问相关的遗传、先天病史，健康情况。

2. 按预约时间定期复诊。若长期不复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者,视为自动终止治疗。费用不予退赔。

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护理见习同意书

见习，是护理教学过程中的重要环节，通过临床见习，可以使护生增加感性认识，加深对书本知识的理解，加强理论与实际的联系。为了加强医院管理，保证见习生能在我院能很好地见习，且不影响我院的护理质量，凡来我院见习人员必须遵守以下规定：

1、护理见习生进入临床必须遵守医院各项规章制度和临床各科制定的规则。

2、遵守护士行为规范，服从护理部及科室安排。

3、在带教老师指导下进行学习或做老师规定的工作（技术性操作只能看不能做），若自作主张进行操作而引起的纠纷或差错、事故，由见习护生自己负责赔偿。

4、遵守职业道德，对病人服务热情、周到，遵守保护性医疗制度。

5、爱护公物，不得从病区拿医疗器械、文件资料、表格或药品做病区以外的使用，损坏公物照价赔偿。

6、不迟到，不早退，不得随意离开或调换科室。

7、介绍担保人对见习护生负有监管责任，对严重违纪违规，造成差错事故者，介绍担保人负责赔偿处理事宜。

同意者签名（见习护生）：年月日同意者签名（介绍担保人）：年月日

滁州市二院护理部

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实习家长同意书

尊敬的学院领导：

我是 的家长， 现就读贵校湖北国土资源学院20xx级地质工

程系工程监理专业，因工作需要，兹同意其参加校外实习。

本人承诺 同学实习事宜由家长 全权安排。

家长配合事宜:实习期间，安全问题由本人承担。

此致

敬礼

家长签字:

家长身份证号：

学生身份证号：

年月日

为了加强实习期间学生管理工作，确保学生圆满完成实习任务，特制定学生实习

安全注意事项如下：

1、 本人自愿以征求家长同意，实习期间，选择自主实习，并按照学校规定的时

间返校。

2、 不做任何有违院规院纪的言行，树立我院的良好形象。

3、 严格遵守实习单位的规章制度，自觉树立安全意识、团结协作意识和纪律观

念。不迟到、不早退、不旷工。实习期间，不擅自离开实习地点或中途解决实习，

如遇到特殊情况，应以书面形式提出申请，经同意后才能离开。

4、 珍惜自身健康安全，不做任何影响生命安全的事情。从事实习以后的时间，

必须有为自己负责的态度。

5、 严格按照实习单位的规章制度进行实习，注意防水、防火、防电等。

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