《成都通用门诊病历》病历记录格式

1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。

2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准（20##年）》制定。

                                                     成都市新都区人民医院门诊部20##.1.

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门诊病历模板

    ? 急性上呼吸道感染

主诉  流涕咽疼3天

现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检  查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。

?上呼吸道感染

主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天

患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，

?上感1

主诉  鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史  患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。

体检  双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.

?  上感2

主诉  咽痛伴吞咽痛3天。

现病史  患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

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门诊病历模板

1 急性上呼吸道感染

主诉 流涕咽疼3天

现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。

体检 查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。

2上感1

主诉 鼻塞，流涕，咳嗽3天

现病史 患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。 体检 双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.

3 上感2

主诉 咽痛伴吞咽痛3天。

现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。

体检 一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。

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姓名：罗珊 性别：女 出生日期：19xx年10月25日 家庭地址：******* 过敏史：未发现

时间：20xx年11月25日

主诉：停经38天

现病史：lmp：09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验（+）

既往史：体健

月经史：14 4-5/28-30 量中等 痛经（+） 末次月经：09.10.16

婚育史：1-0-2-1 末孕药流 工具避孕

家族史：无特殊

体健：外阴：已婚式

阴道：畅，分泌物量中，乳白

宫颈：颈光，轻度糜烂，宫口可见一赘生物约绿豆大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

初步诊断：早孕 处理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血随诊

陈**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊（+） PE:外阴：（-)

阴道：畅，分泌物量少，略黄

宫颈：轻糜，宫壁粗糙，肥大

宫体：前位，质中，举痛（-）

双附件未及

白带Rt：细35% 三度 6：4

IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7

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门诊病历和处方的书写规范

（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）

1、 西医门诊病历的书写

门诊初诊病历

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8） 主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间，要求能导出第一诊断。 现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断（IMP）。 处理（Rx）。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。

门诊复诊病历

与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。（2）既往史、个人史和家族史可省略。

2、 中医门诊病历的书写

门诊初诊病历

（1） 主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。

（2） 现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。

（3） 望、闻、切诊：与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象

（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络），脉象。（两周岁以下小儿需查指纹）。

（4） 实验室检查及特殊检查结果。

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西医内科门诊病历书写范文（初诊） 徐浦中医院 内科

2011-9-6 （主诉）胸闷、气急10天

（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。

（既往史）原有高血压病2年，不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。

（体格检查）PE：一般情况可，BP：150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约

5-10 次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。

初步诊断：频发性室早 病毒性心肌炎？

冠心病？

高血压病（Ⅰ级，高危）

（处理）Rx（1）BCG（提示：频发室性早搏）

（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）

（3）心肌酶检查（正常范围）

（4）慢心律片 50mg×

100# 2# Tid po （5）稳心颗粒10gⅹ20包

10g Bid po （6）注意事项：休息，避免激动，防止感冒

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咽异物

xx年xx月xx日

食鱼后咽部异物感3小时

患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物

R：取出异物

签名：王全桂

食道异物

xx年xx月xx日

食枣后胸骨后痛3小时

患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物

R：内镜下异物取出术

留观，注意有无胸痛

禁食禁饮一天

抗生素

静脉补液

签名：王全桂

急性会厌炎

XX年XX月XX日XX时XX分

咽痛5小时

患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg

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浅龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。

现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。

检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：浅龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

2、去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。

医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。

中龋

患者赵某，女，35岁。

主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。

现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。

口腔检查：颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。

诊断：中龋

治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。

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