《成都通用门诊病历》病历记录格式
1、封面及病员须知处的药物过敏史,应当认真真实书写,不得空项缺项。
2、依据卫生部《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量评分标准》、《四川省综合医院评审标准(20##年)》制定。
成都市新都区人民医院门诊部20##.1.
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门诊病历模板
? 急性上呼吸道感染
主诉 流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。
?上呼吸道感染
主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,无腹胀、腹痛及腹泻,近日上述症状加重,今日故日前来我院就诊,
?上感1
主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天
现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。
体检 双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音.
? 上感2
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
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门诊病历模板
1 急性上呼吸道感染
主诉 流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼,无咳嗽、咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊。
体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清。心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音。腹部平坦,无压疼。
2上感1
主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天
现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐。 体检 双肺,呼吸音清,无啰音。,心率:85次/分,心律齐,未闻及杂音.
3 上感2
主诉 咽痛伴吞咽痛3天。
现病史 患者3天前出现咽痛吞咽痛,发病来伴头痛、全身乏力,无张口困难,无寒战、抽搐,无呼吸困难。既往史:无“高血压、糖尿病”史,无“风湿性心脏病、肾炎”史,无药物过敏史。
体检 一般情况可,体温37。心率80次/分,律齐,双肺呼吸音清。咽:咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血,双舌腭弓充血肿胀,双扁桃体11度肿大,隐窝处可见点状脓性分泌物,咽后壁淋巴滤泡红肿。喉:会厌正常,双声带无充血肿胀、运动好。
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姓名:罗珊 性别:女 出生日期:19xx年10月25日 家庭地址:******* 过敏史:未发现
时间:20xx年11月25日
主诉:停经38天
现病史:lmp:09.10.16 停经38天 自测尿液妊娠试验(+)
既往史:体健
月经史:14 4-5/28-30 量中等 痛经(+) 末次月经:09.10.16
婚育史:1-0-2-1 末孕药流 工具避孕
家族史:无特殊
体健:外阴:已婚式
阴道:畅,分泌物量中,乳白
宫颈:颈光,轻度糜烂,宫口可见一赘生物约绿豆大
宫体:前位,质中,举痛(-)
双附件未及
初步诊断:早孕 处理:B超(孕80天左右)
腹痛、出血随诊
陈**
09.12.25 病史同前 lmp:09.10.16 停经68天 阴道瘙痒 尿妊(+) PE:外阴:(-)
阴道:畅,分泌物量少,略黄
宫颈:轻糜,宫壁粗糙,肥大
宫体:前位,质中,举痛(-)
双附件未及
白带Rt:细35% 三度 6:4
IMP:早孕 阴道炎 R/:克霉唑阴道片栓塞 qd*7
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门诊病历和处方的书写规范
(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)
1、 西医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8) 主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。 现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。 查体、辅助检查。 诊断(IMP)。 处理(Rx)。 医师签全名并盖章。 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历
与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、 中医门诊病历的书写
门诊初诊病历
(1) 主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
(2) 现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
(3) 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象
(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象。(两周岁以下小儿需查指纹)。
(4) 实验室检查及特殊检查结果。
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西医内科门诊病历书写范文(初诊) 徐浦中医院 内科
2011-9-6 (主诉)胸闷、气急10天
(现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2#、Tid 口服,无明显效果,今来我院就诊。
(既往史)原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。
(体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约
5-10 次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(-)。
初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎?
冠心病?
高血压病(Ⅰ级,高危)
(处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)
(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)
(3)心肌酶检查(正常范围)
(4)慢心律片 50mg×
100# 2# Tid po (5)稳心颗粒10gⅹ20包
10g Bid po (6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒
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咽异物
xx年xx月xx日
食鱼后咽部异物感3小时
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感,咳之不能排出异物。异物感持续存在,吞咽时刺痛感加剧。
PE:双扁桃体无红肿,左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血,舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。
Imp:咽异物
R:取出异物
签名:王全桂
食道异物
xx年xx月xx日
食枣后胸骨后痛3小时
患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下,当时即觉胸骨后疼痛。患者试图大口进食馒头,但觉不能咽下,大量喝水后方将馒头咽下。患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。
PE:扁桃体无红肿,间接喉镜下下咽未见异物。声门所见无异常。
急诊食道钡餐:食道光滑无梗阻,中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。
Imp:食道异物
R:内镜下异物取出术
留观,注意有无胸痛
禁食禁饮一天
抗生素
静脉补液
签名:王全桂
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
咽痛5小时
患者因着凉,今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧,1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感,同时感到乏力,畏寒。没有发热,没有呼吸困难。
PE:T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg
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浅龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天,要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观,故今来诊要求补牙。
检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊无不适感。冷诊同对照牙,叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
诊断:浅龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
2、去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面。隔湿干燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适,先勿用右侧咬硬物。若不适感明显,及时复诊。
中龋
患者赵某,女,35岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛,今来诊求治。
口腔检查:颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,表面粗糙,探诊略有酸感。冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊(-),龈缘少量软垢,色红。
诊断:中龋
治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用,患者知情同意,要求治疗。
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