2分) 病 历 首 页
a. 各项目填写完整、正确、规范
b. 有一处不符要求扣0.5分,可以超扣
入 院 记 录
姓名:李四 性别:女性 a.姓名、年龄、性别、地
出生日期:1986.1.1 出生地:河南开封 址四项中有一项缺或错
(1分) 职业:农民 民族:汉族 写,此项不得分
婚姻:已婚 联系地址:浙江省绍兴市…… b.其他项目有缺或错写
入院日期:2006.1.1 病史陈述者:患者本人及家属 扣0.5分
(2分) 主诉:左大腿下段胀痛半年余,疼痛与肿胀加剧半月 a.如用体征代主诉,而在
病史中发现有症状的则须扣1分
b.主诉超过20个字扣0.5分
(12分) 现病史:患者半年余前无明显诱因感左大腿下段疼痛,胀 a.起病时间与诱因(1分)
痛,为阵发性无放射痛,休息后疼痛无明显缓解,夜间疼 b.主要症状、体征的部位、痛较
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1.现病史
(1)损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
(2)炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
(3)有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治 疗经过和疗效。
(4)肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
2.过去史
(1)结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
(2)有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
(3)损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。
3.个人史
与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4.家族史
(1)先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
(2)结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5.体格检查
1)一般情况
(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
(2)触诊:压痛及其范围,有无放射痛,肿块(部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
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骨科病历书写主要内容范文
来源:未知 作者:c 日期:10-07-08
一、现病史
1.损伤:损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿势),局部及全身症状,现场救治情况。
2.炎症:发病缓急、发热情况、肿块性质,窦道有无死骨排出及畸形情况。
3.有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者,要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
’.肿块:发现时间、部位、大小、生长速度,有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史
1.结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2.有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
3.损伤史:了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史
与职业有关者应了解其工(yu3 zhi2 ye4 you3 guan1 zhe3 ying1 le0 jie3 qi2 gong1)作环境、工种、操作方式,有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史
1.先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
2.结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查
1.一般情况
(1)视诊:病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)、窦道、瘢痕、皮下静脉等,患肢的姿势、步态和活动情况。
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病 程 记 录
20##-11-29 05:00
患者****,男性,32岁,已婚,**********人,因车祸致下腰部,右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02:50入院。
缘于入院前2小时,行走时不慎被摩托车撞倒,致腰部、右大腿疼痛,局部皮肤青紫,皮肤无破溃,即时无昏迷及头痛,无恶心、呕吐,无胸闷及呼吸困难,无腹胀、腹痛,无四肢抽搐,急诊我院,门诊行X线检查示:“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤;2、右大腿软组织挫伤”,收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚,未进食,大小便未解。
入院查体:神志清楚,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,腹平软,无压痛及反跳痛,腰椎生理弯曲存在,腰椎生理弯曲存在,腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿,压痛明显,双肾区无明显叩击痛,骨盆挤压痛痛阴性,右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫,压痛,双足跟部无纵向叩击痛,双髋、双膝、双踝关节活动度正常,双足背动脉搏动存在。
诊断分析:
1.明确外伤史致腰部、右大腿疼痛;
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颈椎病
主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 天月年
查体:
颈部活动受限 活动度可
颈项肌紧张,左右双侧压痛
臂丛神经牵拉试验阳性
左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性
左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱
左右上肢肌力正常 减弱,骨间肌萎缩
上肢腱反射减弱 正常 亢进,Hoffmann征阳性 阴性
左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失
双下肢肌张力增高 正常,髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性
Babinski征阳性 阴性
平面以下感觉减弱
胸椎管狭窄症
主诉:左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳 天月年
查体:
胸椎棘突压痛、叩击痛,
痉挛步态、行走缓慢
双下肢肌张力增高、肌力减弱
膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性
Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性
腹壁反射及提睾反射减弱 消失
胸部及下肢 平面以下痛觉减弱 消失
腰椎间盘突出症
主诉:腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木 天月年
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浚县第二人民医院病历
姓名
病区 床号 ID号 住院号
入 院 记 录
姓 名 张玉喜
性 别
年 龄
婚 否
民 族
职 别 男性 61岁 已婚 汉族 农民 籍 贯 单 位 入院日期 小河乡后同山 无 2011-8-22 病史采取日期 2011-8-22 病史记录日期 2011-8-22 病史陈述者
电话 患者本人(可靠) 联系人 张炳文
主 诉:腰痛十三年伴左下肢放射痛1个月加重4天。
现病史:患者13年前无诱因出现腰部间断性疼痛,贴风湿膏后可以减轻,近一个月来出现左下肢外侧麻木酸痛不适,腰部疼痛缓解,4天前患者左下肢放射痛明显加重,走路跛行,劳累及活动后加重,休息时减轻,4天前行理疗等保守治疗,未见明显好转,于20xx年08月21日在鹤壁京立医院做磁共振示“L3/4椎间盘突出”为求进一步治疗就诊于我院,经门诊医师检查以“L3/4椎间盘突出症”收住院。发病来,患者精神饮食睡眠好,大小便正常,体重无明显减轻。
既往史:发现高血病4年余口服降压药物至今,目前血压控制可,否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史,无重大手术及外伤史,未发现食物及药物过敏史,预防接种史不详。
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