【入院记录示例】      

入 院 记 录

姓    名：                          出 生 地：                           

性    别：                          职    业：                           

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入 院 记 录

姓名：xxx 职业：农民

性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村

年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属

民族：汉族 现病史确认：(确认者签字和手印) 婚姻：已婚 入院时间：2013-5-4 10：24

籍贯：四川 仁寿 记录时间: 2013-5-4 10:03

发病节气：小寒后1天

主诉：反复头昏6年余，伴左侧肢体活动不便6月。

现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于当地卫生院，测量血压180mmHg，诊断为高血压病，给予开具降压药口服（具体药物患者叙述不详），后患者头昏症状缓解。于入院前6月患者头昏症状再次出现，伴左侧肢体活动不便。患者求治于仁寿县人民医院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。好转。今为求康复治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“140／80mmHg”，以“脑梗塞后遗症期”收入我科。

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首次病程记录、入院记录格式

制作：西平县人民医院医务科

制作日期：20xx年1月 10日

首次病程记录格式说明

一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格。行间距：单倍行距。

二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔。例如：20xx年08月05日 09：08

三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉。

四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写。

1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点。

2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。

3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称。 附一：

20xx年03月26日 15：28 首次病程记录

患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院。

（一）病例特点：

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入 院 记 录

姓名：*** 科室：儿科 床号：35 住院号：*******

姓名：*** 出生地：山东省嘉祥县

性别：女 入院时间：2012-01-18，12：41

年龄：5岁 记录时间：2012-01-18，13：30

民族：汉族 病史陈述者：患儿父母

家长姓名：****** 联系方式：*****

主 诉：头痛、呕吐4天。

现病史：患儿于4天前无明显诱因出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热，伴轻咳，无喘憋及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐。曾在当地治疗（具体用药不详),无好转，今日为求进一步治疗遂来诊，门诊以“中枢神经系统感染”收入院。患儿自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食差，夜间睡眠可，大小便无异常。

既往史：患儿平素身体健康，无肝炎，结核等传染病史及密切接触史，无外伤史、手术史及输血史，无药物及食物过敏史。预防接种随当地进行。 个人史：患儿生于本地，无外地久居史，无不良生活习惯及不良嗜好，生长发育情况同一般正常同龄儿。现发育营养一般。

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曹 县 磐 石 医 院

病 程 记 录

姓名：王子恒 性别：男 年龄：6月 科别：儿科 床号：3 住院号：1201734 姓 名：王子恒 出生地：山东省曹县孙老家仝店

性 别：男 职 业：无

年 龄：6月 入院日期：2012-3-8，16：30

民 族：汉族 记录日期：2012-3-8，16：40

婚 否：未婚 病史陈述者：患儿母亲

主 诉：咳嗽2天，加重伴闷喘1天。

现病史：患儿于2天前受凉后咳嗽，在家肌注药物治疗，效欠佳，今日起咳嗽加重且闷喘，无发热，无恶心、呕吐，为求进一步治疗，急来诊，以“急性毛细支气管炎”收住院。患儿患病以来，神志清，精神稍差，睡眠欠佳，食纳可，大小便正常。

既往史：否认有肝炎、结核病接触史及遗传性疾病史；无外伤、输血史；无食物及药物过敏史；预防接种史按顺序进行。

个人史：出生于本地，未到过疫区。系第2胎第2产，足月顺产，生后无窒息。母乳喂养，生长发育好。

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株 洲 市 二 医 院

住 院 病 历 记 录

住院号码：1113793

姓名：周芳林 年龄：44岁 性别：男 病室：7 床号：9

入 院 记 录

姓名：周芳林

性别：男

年龄：44岁

婚姻：已婚

联系电话：139xxxxxxxx

入院时间：2011.12.13. 0:30

病史陈述者：患者本人 出生地：湖南省株洲市 民族：汉 职业：商人 住址：天元区亲亲家园 电子邮件（E-mail）：无 记录时间：2011.12.13. 入院方式：平车入院

主诉：被人打伤全身多处约1小时。

现病史：患者约1小时前被人用凳子及烟灰缸砸伤全身多处。伤后无昏迷，觉头痛、头昏、全身多处酸痛伴头部伤口流血，感恶心、无呕吐，无四肢抽搐及大小便失禁。由我院120急诊接送入院。

既往史：20xx年曾因“胆囊结石”行“胆囊切除术”。无“乙肝”、“结核”、“伤寒”等传染病史，预防接种史不详，无输血史，无食物或药物过敏史。

个人史：生于原籍，生活起居规律，无不良生活习惯，无疫水毒物接触史。无烟酒等嗜好。

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入  院  记  录

主  诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于20##年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×10⁹/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

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再 入 院 记 录

姓名 性别 年龄 民族 籍贯 婚姻

职业 家庭住址 病情陈述者 可靠程度 入院日期 记录日期

主诉 突出本次入院的主要症状或体征，及其持续时间。

现病史 首先对本次住院前因同一种疾病住入我院的入、出院日期及诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史，每段另起一行。 第一次住院于□□□□年□月□日至□□□□年□月□日，…… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… ………… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 。

第二次住院于□□□□年□月□日至□□□□年□月□日，…… …… …… …… ……

…… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… …… 。

既往史 再入院记录的既往史、个人史、家族史一般不能省略，各项要求参照入院记录。

个人史 婚育史 月经史

家族史

体 格 检 查

体温 ℃、 脉搏 次/分、 呼吸 次/分、 血压 / mmHg，

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