篇一 ：儿科病历规范总结 - 第一版
◆◆儿科病历规范总结◆◆ ·其他病史：可参见原病案
·其他记录要求同入院记录
◆◆病历规范专题（广东省文件）： ··24小时内入出院/入院死亡记录： ◆病历规范： ·入院不足24小时出院/死亡的病人可不书写·记录时间书写格式20xx-3-4-17:30；住院病住院病历，而应详细书写24小时入出院/死亡历书写可用蓝黑/碳素墨水；病历书写应使用中记录；可免写首次病情记录和出院小结，由住文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文院医师在出院/死亡后24小时内完成，出院/译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；死亡后48小时内由主治医师或以上签名 药名应用中文、英文或拉丁文书写，不能用代·内容包括姓名、性别、年龄、职业、入院时替符号或缩写，一种药名不能中英文缩写 间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、·书写过程中出现错字时，应用书写时的笔墨诊疗经过（抢救经过）、出院情况、出院诊断、双划线在错字上；修改时应用红色墨水笔并在出院医嘱、医师签名、死亡患者加写死亡时间、最后注明修改日期，签署全名；实习医师书写死亡原因、死亡诊断 的完整病历，每页不得修改3处以上；进修医··病程/其他记录： 师/住院医师书写的各项记录，每页不得修改5·首次病程记录，由经治医师/值班医师8小时处以上 内完成，包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、·入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、诊疗计划；病例特点中，病史应简要，入院体转科记录、抢救记录、死亡记录、出院/死亡小检仅写阳性及重要阴性体征 结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或·日常病程记录，病危每天一次，病重2天一以上签名 次，其他3天一次 ·为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系·主治医师首次查房记录应于入院48小时内完人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责成，以后至少每5天一次 人或者被授权的负责人签字 ·抢救记录可在抢救结束6小时内补记，并加·诊断名称主要疾病列于最前，并发症列于主以注明 要疾病之后，伴随疾病排列在最后；诊断明确◆医嘱规范： 者写“诊断”，不能明确者写“初步诊断”，结·医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对论性诊断写“修正诊断”/“最后诊断” 齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若·检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行 等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按·时间、签名可封头封尾，用直线连接 时间顺序呈叠瓦状粘贴整齐 ·临时医嘱有效时间24小时以内，长期医嘱单◆住院病历书写： 超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效长··入院记录： 期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏·住院病历应在入院24小时内完成 均由重整遗嘱的医师签名 ·住院病历分为入院记录、再次/多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录 ·现病史，与本次疾病无紧密关系的其他疾病情况，可在现病史另起一段予以记录
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篇二 ：儿科病历书写范文
儿科病历书写范文
入院病历
姓名 XX
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母XXX
住址 上海XX路1号
入院日期 1991—1—6 9：
病史记录日期 1991—1—6 9：4
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
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篇三 ：儿科住院病历模板
住 院 病 历
姓名 李X 家长姓名 吕XX
性别 男 家长工作单位 自由职业
年龄 9月20天 供史者 吕XX（患儿母亲）
出生地 南京市 家庭住址 XX区XX街216-10-204 民族 汉族 入院日期 2012-02-21 09：00 联系电话 135xxxxxxxx 记录日期 2012-02-21 14：30 主诉：咳嗽三天，发热两天
现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。 过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。
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篇四 ：儿科病历模板
儿科病历书写范文
入院病历
姓名 李俊
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏
住址 上海哈密路1号
入院日期 1991—1—6 9：
病史记录日期 1991—1—6 9：4
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产，足月顺产。于19xx年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
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篇七 ：儿科病历示例
儿科病历示例
入院记录
李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于19xx年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。
患儿于19xx年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。
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篇八 ：儿科 电子病历 模板
× × × × × 医 院
入 院 记 录
（第 次入院）
姓名： 科别：儿科 床号： 住院号：
姓 名： ×××
性 别： ×
年 龄： ××
婚 姻： ××
出生地： ××
民 族： ×族
主 诉：×××××××××××××× 职 业： —— 工作单位： —— 住 址： ××××××× 供 史 者： ××× (与患者关系) 入院时间： ××××年×月×日 ×时×分 记录时间： ××××年×月×日 ×时×分
现病史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
既往史：××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××。
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