新 生 儿 出 院 记 录
X线片号: MRI/CT号:
~~,女,24/30月出生于20xx年第1胎第1产,胎龄39周在某医
院剖宫产,出生体重3.7kg,出生时无宫内窘迫,羊水较多,无胎膜早破,脐带正常,胎盘正 ,Apgar评分:1min9分,5min10分、10min 10分。母亲孕期、生产时患病及治疗、用药情 :无动物接触史、糖尿病、高血压、胆汁淤积、先心病,母亲有妊高症病史,有“乙肝小 三阳”病史,其母孕期检查情况Torch弓形体、疱疹病毒、风疹病毒不详,输血前常规不详。
入院日期:
出院日期: 住院天数:48天
入院时情况:患者日龄24/30月因“咳嗽2天,气促1天”入院。查体:
:37.2℃,P:142次/分,R:65次/分,WT:3.4kg,SPO2:80%)(未上氧下), 头围34厘米。足月儿貌、发育良好,反应欠佳,哭声响亮,无呻吟,面色、口唇有发绀。全身皮肤无黄染,无皮疹、皮下出血,前囟1.5×1.5cm2、稍饱满,可触及骨缝,后囟未闭。巩膜无黄染,瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。鼻翼无扇动,口周发绀,咽部粘膜正常。颈软,气管居中。三凹征(+),双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及较多细湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动在左缘第四肋间,乳线外0.5cm,心浊音界正常,未闻及震颤,心音有力,心率142次/分, 律齐。腹隆软,未见胃肠型及蠕动波,无脐疝,脐带系新结扎,脐窝无渗血及分泌物,脐轮 无红肿,未触及包块,无肌紧张,肝肋下3.0cm可及,质软、边清,未触及包块,脾肋下未 及,肠鸣音正常。四肢肌张力可。神经系统:觅食反射存在、吸吮反射存在、拥抱反射存 在、握持反射存在。
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儿科病历书写范文
入院病历
姓名 XX
性别 男
年龄9月
籍贯 上海市
民族 汉
亲属姓名 儿母XXX
住址 上海XX路1号
入院日期 1991—1—6 9:
病史记录日期 1991—1—6 9:4
病史陈述者 儿母
主诉
咳嗽3天,加重伴发热、气急3天。
现病史
患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰。天后咳嗽加重,有疾,不易咯出。1月4日起发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素天,但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,大便每天1次,干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐,腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况
第一胎第一产,足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院,娩出时体重 3.1kg,pgd评分 1分,无畸形及出血。母妊娠期体健,无感染发热史,无药物过敏及外伤等病史。
喂养史
母乳少,以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐,个月后加米汤,5个月后加蒸蛋,6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉,未加服鱼肝油。
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一、儿科病历书写要求
(一)病史
病史询问内容已详见一般病历,但须注意下列儿科特殊要求:
人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外,其他年龄小儿可酌简。
1.胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否;生产情况;出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹,吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况,有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2.喂养史 人乳或人工喂养(乳类、乳方内容);是否定时喂哺;有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳,现在饮食情况,有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。
3.发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走;出牙时间;何时会叫爸爸、妈妈及说单句;家庭及学校生活能否适应;学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4.生活习惯起卧时间,活动、睡眠及大小便情况。
过去史
1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病:麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等,记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
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儿科病历示例
入院记录
李俊,男,9月,上海籍,汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏,工人。患儿因咳嗽3天,加重伴发热,气急3天于19xx年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。
患儿于19xx年12月1日起,在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧,有痰,不易咯出。第4天开始发热,38.5~39.5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊,口服红霉素粉剂2天,但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重,急诊入院。病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少,便干,无气喘,声嘶,也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产,足月顺产,出生体重3.1kg,生后apgar评分10分,混合喂养,以牛奶、奶粉为主,5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉,未加鱼肝油。3个月会抬头,4个月会笑认妈,7个月能扶坐,并萌牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次,平时睡眠易惊醒,无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗,口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。
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案例学习
患儿,男,10个月。因腹泻伴发热3天,加重伴尿少1天于11月25日入院。患儿3天前无明显诱因下出现流涕、轻咳,体温37.5℃,随即出现呕吐、腹泻。入院前一天呕吐频繁,排便次数增多,共15次,呈水样,尿量明显减少,6小时以来无尿。平时发育营养正常,人工喂养。查体:体重8kg,T39℃,P138次/分,R41次/分,BP60/40mmHg,脉弱,呼吸深快,神志朦胧,口唇干燥、呈樱桃红色,前囟眼窝深凹陷,哭无泪,皮肤弹性差。两肺未闻及干湿罗音。心率138次/分,心音低钝。腹平软,肝肋下1.5cm,脾未及。四肢凉,有花纹。血常规:WBC8.3*10^9/L,N0.54,L0.46.大便常规:黄稀水样,白细胞0—3个/HP。隐血(—)。血生化:血钠125mmol/L,血钾4mmol/L,血钙2.2mmol/L,CO2CP11.2mmol/L
1、该患儿的可能临床诊断是什么?请写出诊断依据。
临床诊断:急性小儿腹泻病重型(轮状病毒性肠炎),重度脱水,低渗性脱水,中度酸中毒。
【附:轮状病毒肠炎临床特点:①由轮状病毒引起②发病季节:秋末冬初③多见于6个月—2
岁婴儿④起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状⑤病初呕吐,常先于腹泻⑥便为稀水蛋花汤样,无腥臭味,便内少量白细胞;⑦常出现脱水和酸中毒,脱水多为等渗性⑧侵犯多个胀器:惊厥、心肌受累⑨自限性疾病,病程3-8天。】
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完整病历
姓名:XXX入院日期:2011-12-06 09:00
性别:女记录日期:2011-12-06 10:00
年龄:3岁7月病史陈述者:患儿母亲
籍贯:广东省罗定市可靠程度:基本可靠
民族:汉族家长姓名:XXX
住址:广东省罗定市联系电话:XXXXXXXXXXX
主诉:反复尿少、泡沫尿20余日,咳嗽、水肿8天。
现病史:患儿20xx年11月12日以来尿量减少,每日排尿10余次,每次近100ml,总量小
于1000ml。尿液中含较多泡沫,尿色透明,伴发热、咳嗽。无血尿、尿浊,无尿痛,无寒战,无胸闷、心悸、气促、咯血。于当地医院就诊(诊断不详),予“消炎、利尿”(具体不详)治疗,治疗后热退,咳嗽好转,未复查胸片及尿常规。11月28日早上发现双侧上眼睑轻度水肿,午后水肿消退,有尿少、泡沫尿,并有咳嗽、咳痰、发热,再次于当地医院就诊,诊断为“肾病综合征”,予“消炎”治疗,患儿热退,咳嗽、咳痰减轻,但颜面浮肿及泡沫尿加重,并有进食后恶心、呕吐,大便稀烂。11月30日后相继出现腹胀及四肢浮肿。为进一步诊治收入我院。患儿起病以来,精神欠佳,睡眠一般,纳差,无消瘦、午后潮热、盗汗,无头痛、抽搐,无腹痛、腹泻、黑便,无尿痛、排尿困难或肉眼血尿,体重无明显变化。
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