死亡病例讨论记录
讨论日期:20XX年12月22日 讨论地点:内科医生办公室
主持人:凯*(科主任 主任医师)
参加者:古**(副主任 副主任医师),穆凯**(住院医师),陈**(住院医师),玛**(住院医师),玉素**(住院医士)。
患者姓名:托*** 性别:男性 年龄:59岁
死亡时间:20XX年12月21日
死亡原因:1。冠心病 缺血性心肌病性
全心衰 心功能4级
2.原发性高血压3级 极高危组
3.慢支合并肺部感染
最后诊断:1、冠心病 缺血性心肌病性
全心衰 心功能4级
2、原发性高血压3级 极高危组
3. 慢支合并肺部感染
讨论记录:
1、陈**主管医师汇报并是:
患者因“反复心前区疼痛10年,头痛8年心慌10天”为主诉于2012-12-18日入院。入院时查体:T:36.5C,P88次/分,R35次/分,Bp160/100mmHg ,神志清,精神差,发育正常,营养中等,乏力,扶入病房,半卧位,唇绀,咽喉充血,颈软,抵抗感,颈静脉怒张,肝颈静脉反流征阳性左肺呼吸音底,右肺呼吸音粗,可闻及大量干湿性罗音及哮鸣音,心率88次/分,可闻及早搏腹膨隆,移动性浊音阳性,剑突下有压痛,四肢无畸形,轻-中度凹陷性浮肿。入院后予以完善相并检查,血常规示:WBC 6.28×109/L,中性粒细胞83.4%,淋巴细胞12.7%, RBC5.65×1012/L, HGB165g/L,血沉52mm/h, ,尿常规示:白细胞-,酮体+-,胆红素-,蛋白质3+,大便常规未见异常。肝功能示:Tbil 13.2umol/L,DBil 6.4umol/L, ALB 41g/L ,ALT 32U/L, AST 35 U/L;肾功能示:尿素氮 8.40mmol/L, 肌酐76umol/L.心电图示:1、窦性心动过速。2、不完全性左束支传导阻滞;胸部CT提示:慢性支气管炎,肺气肿,肺动脉高压,肺心病,肺间质改变,右肺慢性炎症或结核。予阿司匹林片抗血小板聚集;硝苯地平控释片及氯沙坦钾片以降压并延缓心室重构,降低肺动脉压力;头孢呋辛1.5g一日两次静点抗炎;布地奈德注射液1mg一日两次雾化吸入,氨茶碱+地塞米松静点以化痰,畅通呼吸道,改善肺通气。患者入院后经治疗病情有所好转,心慌呼吸困难症状减轻,下肢浮肿消退,于2012年12月21日改为2级护理,当天下午17点时患者下床大便后呼吸困难明显加重,意识模糊,全身湿冷,发绀,立即附上病床抢救体位,当时测血压160/100mmHg,心电监测示:HR158次/分 R14次/分 SPO268%,急予5%葡萄糖250ml+氨茶碱0.25+地塞米松10mg静点以扩张支气管,改善通气,硝酸甘油片2片舌下含以降低心脏负荷,改善冠脉血流,观察5分钟,患者神志未转清,呼吸困难未缓解,心率168次/分,SPO254%,予以纳洛酮注射液0.8mg 静推以呼吸兴奋,醒神;心电图提示:1、窦性心动过速2、完全性左前分支传导阻滞,前间壁急性心肌梗赛, 17:10分呼吸困难无减轻,并昏迷,出现叹气样呼吸心电监测示HR105次/分, BP140/80 mmHg,SPO236%,立即予呋塞米20mg静推,于17:20分患者心跳35次/分,无呼吸,血压测不出,予以肾上腺素1mg静推,心电图上出现直线进行胸外心脏按压吸痰等抢救,心跳呼吸未转复,瞳孔撒大固定大动脉搏动摸不到,患者家属拒绝继续抢救于17:35报死亡。
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县妇幼保健院
死亡记录
姓名:
入院日期:
出院科室: 性别: 年龄: 死亡时间: 住院天数:
住院号 :
入院情况(主要症状、体征、检查结果): 住址: 入院诊断:
诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过): 死亡原因:
死亡诊断:
主治医师签名: 医师签名:
患者授权委托人对以上内容完全清楚同意并签字:
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死亡病例讨论记录
讨论日期: 讨论地点:
主持人(姓名、专业技术职称、职务):
参加者(姓名、专业技术职称、职务):
患者姓名: 性别: 年龄: 死亡时间:
死亡原因:中医诊断:肝癌
肝脾血瘀证
西医诊断:1、肝肾综合症
2、多器官功能衰竭
3、原发性肝癌介入术后
自发性腹膜炎
4、十二指肠球炎
最后诊断(包括尸检和病理)
中医诊断:肝癌
肝脾血瘀证
西医诊断:1、肝肾综合症
2、多器官功能衰竭
3、原发性肝癌介入术后
自发性腹膜炎
4、十二指肠球炎
讨论记录:
1、XXX主管医师发言记录:
患者因“反复腹胀、尿少2月,再发加重1周”于2011-02-28入院。证见:乏力、腹胀腹痛、尿少,纳差,牙龈出血,稍胸闷,进餐后呕吐胃内容物数次,无咖啡样物,伴有呃逆、泛酸,尿黄,大便一般。查体:神清,精神可,皮肤粘膜及巩膜轻度黄染,腹膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹壁静脉曲张,腹肌软,剑实下压痛,全腹无反跳痛,肝脾触诊不满意,肝肾区无叩痛,墨菲氏征阴性,腹肌软,麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,双下肢中度凹陷性水肿。患者有“原发性肝癌”病史,并行介入治疗。入院后予以完善相
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花垣仁信医院
死亡记录
姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 住院号: 住址: 联系电话:
入院日期: 年 月 日 死亡日期: 年 月 日 住院天数: 天 科室(包括入院时科别及转科科别):
入院诊断:
入院情况及抢救经过:
死亡原因:
死亡诊断:
并发症:
住院医师:
上级医师:
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XXXX卫生院
死亡记录
门诊号:
住院号:
姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 职业: 婚否: X光号: CT号: B超号: 心电图号: 病理号: 床号: 入院日期: 年 月 日 死亡时间: 年 月 日时分 住院天数: 入院诊断: 病满诊断:
最后诊断: 死亡原因:
经治医师: 值班医师: 值班护士: 入院情况:治疗及死亡经过:
死亡讨论:(要另加纸记录各人发言)
讨论时间: 年 月 日 主持人及职务:
参加讨论者:
记录内容:
主持人总结意见:
记录人:
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死亡病例记录本
东瓜镇卫生院
(住院部)
死亡病例报告管理制度
为了加强死亡病例报告管理工作,确保死亡病例的及时准确上报特制定本制度。
一、临床医生填写死亡医学证明书要求
临床医生要求清楚完整准确及时的填写死亡医学证明书,内容包括姓名、性别、年龄、职业、婚姻、文化程度、住址、死亡地点、根本死亡原因、死亡日期、诊断单位、诊断依据、死因编码等。
二、急诊、住院死亡病例登记的管理
急诊及住院医师要做好死亡病例的登记。登记簿包括姓名、性别、年龄、职业、住址、就诊日期、疾病诊断、转归情况(是否死亡、死亡原因、死亡日期等)基本内容。并对死亡病例进行讨论,并做好记录。
三、死因编码和网络直报的要求
临床医生在确认病人死亡后,应立即填写死亡病例报告卡交予网络直报员。 网络直报员收到死亡病例报告卡,在核实确认后,应在规定的时限内将卡片通过计算机网络进行直报并做好报告卡的收集、保存和登记。
四、 死亡病例责任科室的管理
按要求对临床医生填写死亡医学证明书进行培训,对资料收集和报告人员、编码人员进行培训,组织临床医生
对死亡病例进行医学讨论,并做好各项记录。 负责死亡病例报告工作的监督执行,接受上级机构的监督检查。
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