篇一 :大病例范文

大病例范文

基本资料:姓名 性别 年龄 病史陈述者 可靠程度 婚姻 民族 籍贯 出生地 职业 地址 单位

主诉:病人本次就诊的主要症状和体征及其出现时间,不超过20个字。 现病史:包括起病时间,起病情况,病因与诱因,主要症状特点(主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度,缓解或加剧的因素),病情的发展与演变,伴随症状,具有鉴别意义的阴性症状,诊治经过,一般情况(起病后的精神,食欲,睡眠,大小便,体重情况)。应按照时间顺序依次,详细,真实的记录。

(以下按正常人情况记录)

既往史:平素体健,否认肝炎、结核、麻疹等传染病史,否认高血压、糖尿病、心脏病等重大病史,无手术外伤史,无输血及血制品史,无药物、食物、接触过敏史,按时进行预防接种。

系统回顾:

头颅五官:无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻衄、耳痛、牙龈出血、咽痛、声音嘶哑等。

呼吸系统:无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、喘息、低热、胸痛等。

循环系统:无心悸、胸闷、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿等。

消化系统:无食欲减退、咽下困难,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无腹胀、腹痛、腹泻、便秘,无呕血、黑便、黄疸等。

泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、无少尿、多尿、尿失禁、水肿、腰痛等。

…… …… 余下全文

篇二 :大病历 入院病历范文

入院病历

科室: 外            病区:一

姓名:***                  性别:女

年龄:23                   住址:**********

籍贯:***                  职业:学生

婚姻:未                   记录时间:20##年6月24日19:50

…… …… 余下全文

篇三 :大病历住院病历模板范文

住院病历

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

现病史:

既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咳痰,无咳血、胸痛、呼吸困难,无发热、盗汗史。

循环系统:无心慌、气短、紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史。

消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛(老年男性:排尿困难,尿流不尽等前列腺增生症状)、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。

…… …… 余下全文

篇四 :病例范文

检查的项目

1)一般项目:

籍贯(须写明省、市或县别)、

入院日期:急症或重症应注明时刻。均应填年月日

病情陈述者:填“患者”;如系旁人代述,应说明可靠程度。

2)主诉

●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。

●患者入院的主要病状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

●不宜用诊断或检验结果代替症状。

●主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

3)现病史

●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日,及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载(以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容)。

●在描述症状中,应围绕重点并求得系统,如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素,以及治疗的影响等。

●按系统询问伴随的症状,以免遗漏。

●过去检查及治疗情况。

●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测。

…… …… 余下全文

篇五 :20xx最新大病历住院病历模板范文

住院病历

姓 名: 籍 贯:

性 别: 民 族:

年 龄: 入院日期:

婚 姻: 记录日期:

职 业: 病史陈述者:

单位或住址: 可靠程度:

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

现病史:

既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。

系统回顾:

呼吸系统:无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统:无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统:无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统:无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢:无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变;有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史;有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节:无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统:无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。

…… …… 余下全文

篇六 :大病例书写

南 方 医 科 大 学 珠 江 医 院

入 院 病 历

{第 次住院}

姓名 科别 床号 住院号 ID号 姓 名:

性 别:

年 龄:

婚 否:

民 族:

籍 贯:{必须写到县、市} 单 位: 职 别: 地 址: 入院日期:xxxx年x月x日x时x分 记录日期:xxxx年x月x日x时x分 病史陈述者:{患者本人或他人}

主 诉:{发病部位}{症状,不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。

现病史:{起病具体时间和地点},{起病缓急},{起病前驱症状},{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素},{主要症状部位},{主要症状性质},{主要症状持续时间},{主要症状程度},{主要症状缓解或加剧因素},{病情发展与演变过程:包括起病后病情呈持续性,还是间歇性发作,是进行性加重,还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素},{伴随症状出现的时间、特点及演变过程},{诊疗过程:发病后院内外的诊断及治疗的详细经过,作过何种检查,结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊,{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来,病人{精神状态},{饮食情况},{睡眠情况},{体重明显增加,多长时间增加多少公斤},{大小便情况:注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者,应力求客观、如实记载,不得加以主观评论或揣测}。

…… …… 余下全文

篇七 :病案书写范例

中医内科住院病历范例

姓名:胡×× 性别:男 病案号:29321

年龄:45岁 婚况:已婚 职业:工人

出生地:北京 民族:汉 国籍:中国

家庭住址:××区××街2号 邮政编码:100700

入院时间:19xx年3月21日15时30分

病史采集时间:19xx年3月21日16时

病史陈述者:患者本人

可靠程度:可靠

发病节气:春分后1天

主诉:发热、恶寒、咳嗽2天,右胸掣痛半天。

现病史:19xx年3月17日,因外出衣着不慎而始感头痛,连及巅顶,鼻塞声重,时流清涕,微有咳嗽,恶寒发热,无汗。自以为是“感冒”而服“去痛片”未效,但仍坚持工作。次日病情加重,头痛连及项背,周身酸楚无力,下午3时,突然发热、寒战,咳嗽顿作,痰粘而黄,涕浊,不欲饮食,便秘溲黄,遂到×院急诊。查体温39℃,诊为“上感”,予“感冒冲剂、复方新诺明”口服,并肌注“安痛定”1支,虽然汗出,恶寒减轻,但身热不解,患者所苦有增无减,气粗咳甚,痰多色黄,渴喜冷饮,入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛,咳则痛剧不敢深息,痰色转"暗红色",来我院急诊。急查T38 ℃, WBC28900/mm3(2.8×1010/L),N97%,L3%,胸片示右中肺大片阴影,考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。 既往史:平素身体尚可,未患过肺结核及肺炎,未患过肝炎,去年查肝功无异常;19xx年患过“急性胃肠炎”,经治而愈;无心脏、肾脏、血液、内分泌及神经系统疾病,亦无外伤史。

…… …… 余下全文

篇八 :大病历住院病历模板范文

住院大病历

主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间。

现病史:

既往史:否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。 

个人史:无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史,无性病史。

月经及婚育史:月经初潮 岁,经期 天,周期 天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律。适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健。

家族史:无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 ℃     脉搏 次/分     呼吸 次/分     血压 mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作。

皮肤、粘膜:色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

…… …… 余下全文