眼科门诊记录

门诊记录

姓名 冯立章 性别 男 年龄 15      门诊号 910903

初诊记录

1991-9-3  右眼红、痛、畏光、流泪3天。

患儿3天前晨起感右眼疼痛，似有异物，疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水”无好转，眼痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前4-5天曾患“感冒”。

体检  远视力  右眼0.8  左眼1.2

   近视力  右眼0.9  左眼1.2

右眼睑痉挛，皮肤正常，球结膜混合充血++，角膜颞下方灰白色混浊，略呈树株状，F₁+，如右图。KP，Tyn，瞳孔圆，稍小，对光反应灵敏。

左眼外眼  。

　

　

复诊记录

1991-9-6  右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗3天，右眼疼痛较前减轻。

体检  右眼球结膜充血+，角膜混浊，染色范围较前缩小，KP，Tyn，瞳孔散大约6mm。

处理

1.3%碘酊烧灼溃疡面，即

2.1%阿托品眼膏+0.5%金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

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      游仙忠兴卫生院

眼科入院病历（一）   X片号：

科别：眼科    病室：         病床：       住院号：          CT号：

游仙忠兴卫生院

姓名：         眼科入院病历（二）   住院号：

                   

 游仙忠兴卫生院

姓名：            眼科入院病历（三）   住院号：

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眼科门诊病历书写要求

眼科门诊病历是记录门诊病人就诊检查指导治疗过程中重要组成部分。它与其他临床科室病历有所不同，除其他科室病历中包括的内容之外，还重点记录患者的某一眼位及每一次用药的详细剂量及视力变化情况。它不同于住院病历，但又为再次就诊及住院医生提供了有价值的参考依据。所以它应是一种具备可靠性、准确性、完整性、责任性的门诊病历。

1、首次病历

要求：姓名、性别、年龄、单位填写清楚。主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。检查：逐项有顺序地进行，外眼、视力、裂隙灯、眼底镜、眼压，需要重视的是眼位书写准确，不可左右颠倒，仔细记录阳性体征和重要的阴性体征。诊断：先重眼后轻眼、先外后内、先记录眼科疾病后记录全身疾病。治疗：分全身用药——输液、针剂、口服药物；局部用药——点眼、外眼注射、球结膜注射、球后注射、球侧注射。每项药物名称要规范，剂量要准确！用量、次数、方法要明确。

2、内容要求

眼科门诊病历书写重要的是内容必须完整、全面、准确，包括发病的时间过程、发展经过、检查结果及治疗全过程。具体内容有：（1）首次发病的时间、地点、缓急；（2）发生的部位、性质、致伤物；（3）检查伤势、深浅、大小、有无并发症及内眼的变化情况；（4）治疗后的观察结果及每一次视力提高的度数、治疗全过程的次数、时间。这

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病历书写规范格式模板病历分析 门诊病案记录内容及一般要求

门诊记录

第一节 门诊病案记录内容及一般要求

一、一般内容及要求

1.病案须用蓝黑墨水来书写。

2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。

3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。

4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如19xx年6月30日下午9时15分，写作1990-6-30，21：15。

5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。

6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5℃，腋表与肛表须注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃（肛或R），口表不加注。

7.初诊病历记录要求

（1）主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。

（2）简要病史 确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。

（3）体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。

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眼科门诊部医疗器械使用管理规定

为规范眼科门诊部的医疗器械使用行为，加强医疗器械使用的全过程管理，确保医疗器械使用的安全性和有效性，保障人体健康和生命安全，根据《医疗器械监督管理条例》、《一次性无菌医疗器械管理办法》等有关法规和规章，结合我院实际，特制订《眼科门诊部医疗器械使用管理规定》。

一、人员与培训管理：

1、眼科门诊部从事医疗器械验收、保管、养护等工作的人员，应依法经资格认定具有医技技术职称或相关专业学历，或经过专业培训考核合格后持证上岗。

2、眼科门诊部从事医疗器械采购、验收、保管、养护人员均应接受市药监局组织的《医疗器械管理条例》等有关法律法规和相关专业知识的培训和考核。

二、医疗器械采购管理

1、眼科门诊部必须从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进医疗器械。

2、眼科门诊部应建立并执行医疗器械采购制度，应明确由一个科室采购，不得多头采购。采购医疗器械应索取产品的《医疗器械产品注册证》（附产品制造认可表、登记表）、产品合格证和其它标识。

3、从生产企业采购医疗器械，应验明生产企业销售人员出具的下列证明并收录存档， ⑴、加盖该企业印章的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证；一类医疗器械的《生产企业备案表》、《营业执照》的复印件；

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门诊病人一次就医过程需经历挂号、缴费、取药、检验检查等过程多次反复排队。大量的时间消耗在非医疗的排队等候上，给就医带来诸多不便。同时不断增多的病人也给医院就医环境带来诸多压力。易迅电子病历是国内少数拥有全部核心技术知识产权的电子病历系统。符合新医改标准、海量免费的病历模板、并拥有丰富的临床知识库。以医生为核心，以满足医生的需要为首要出发点。想医生所想，急医生所需。利用软件系统帮助医生快速、智能安全的完成非主观判断性的临床工作内容。,易迅电子病历由：住院医生工作站，住院护士工作站，病案管理工作站，系统管理工作站，门诊医生工作站，电子病历网联网平台组成，下面就分析下门诊电子病历系统这部分在医院的应用。本文结合广东省中医院的门诊病人多，日平均门诊量约万人次以及医疗资源有限等实际情况，介绍引进门诊电子病历系统缓解病人就医难的实际过程。

1挂号收费系统

挂号收费系统彻底转变了传统挂号收费的方式，简化了就医流程。

(1)以条形码为载体的病人基本信息全院联网，使得病人的挂号速度加快，就诊信息的统一性和连续性得到加强。条码丢失或失效后，根据病人病历号或挂号收据、身份证可查到原条形码信息并给予补办。

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眼科门诊开展人性化服务中的护理心得 作者：殷波 李丹 李晓东

来源：《中国保健营养·下旬刊》20xx年第01期

【摘要】 目的 探讨眼科门诊护理体会。方法 在就医环境、医患关系、专科处置、健康指导等方面采取有效的护理措施，进行人性化服务。结果 提升了患者满意度。结论 通过各种护理干预，能够使患者缩短病程。提升患者满意度。

【关键词】 眼科门诊；人性化服务；护理质量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.20xx.01.232 文章编号：1004-7484（20xx）-01-0195-01

门诊是医院的前沿，处理好门诊工作对于树立医院形象、疾病的诊断、治疗、促进疾病康复，减少医疗纠纷有着重要意义。而眼科门诊在各科门诊中有其独特性。眼科的病种、用药、及给药途径较多，护理技术相对复杂。这样眼科门诊相应的护理工作对眼科患者的初诊、复诊，对病情的康复有着至关重要的作用。我科在常规的护理工作中渗透了人性化服务，有效地提高了工作质量。

1 环境

眼科门诊应宽敞、明亮、整洁、安静。以便医生初步诊断及检查视力。眼科门诊病人以儿童少年、老人居多，家属相应也多，这需要候诊区和诊疗区分开，以免影响正常秩序，同时要求医护人员要树立良好的形象，衣帽整洁，以饱满的精神状态接诊，不可将不良情绪带到工作中。运用规范的语言及行为，称呼要礼貌，说话轻柔和蔼，言语亲切，体现出对患者的尊重和关心，以消除患者及家属的不良情绪，获得他们的认同与支持。

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心内科门诊病种上报表格 20xx-1--20xx-3

科室日期 心内一 20xx-4-1 心内一 20xx-4-2 心内一 20xx-4-3 心内一 20xx-4-4 心内一 20xx-4-7 心内一 20xx-4-8 心内一 20xx-4-9 心内一 20xx-4-10 心内一 20xx-4-11 心内一 20xx-4-12 心内一 20xx-4-14 心内一 20xx-4-15 心内一 20xx-4-16 心内一 20xx-4-17 心内一 20xx-4-18 心内一 20xx-4-19 心内一 20xx-4-21 心内一 20xx-4-22 心内一 20xx-4-23 心内一 20xx-4-24 心内一

20xx-4-25

挂号数 呼吸系统7 57 7 17 73 44 14 42 49 9 85 44 11 45 43 11 46 24 45 34 23

循环系统 7 57 7 17 73 42 14 42 49 9 85 44 11 45 43 11 46 24 45 34 23

神经系统

眼、耳疾病

皮肤、肌肉、结缔组织病

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