肺炎病历
患者王X，男性，14岁，因“发热、咳嗽、咳痰一周”入院。患者一周前受凉后出现发热，体温在37.3-39℃之间，伴有畏寒，无明显寒战，每天发热2-3次，下午发热为主，每次持续2-3小时，应用退热药物热可退，且有咽痛，咳嗽，呈阵发性，咳少许白痰，无痰中带血，无胸痛、气喘，无咯血，起初未予重视，症状无好转，痰转为少许黄痰，于05-30在溧水县人民医院就诊，查胸片示左下肺感染，查血常规正常，拟“左肺炎”住院予“头孢类及病毒唑”抗感染、抗病毒治疗一周，症状未见好转，06-03在该院复查胸部CT示两肺感染，左下肺实变影，复查血常规WBC6.1×10^9/L、RBC 5.35×10^12/L、Hb158g/L PLT 157×10^9/L、N70.4 %；为进一步治疗，今来我院住院。病程中患者精神一般，发热时伴头痛，热退后头痛缓解，无恶心呕吐，无意识障碍，有腹泻，黄绿色稀水便，每天2-3次，量不多，无脓血便，无尿频尿急尿痛，食纳睡眠一般，有时盗汗，近期无明显消瘦，小便正常。既往体健，否认重大手术、外伤史；否认药物、食物过敏史。入院查体：T 35.9℃，P 99次/分，R 18次/分，BP 108/73mmHg，SPO2 97%（未吸氧）。神志清，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体轻度肿大，无脓性分泌物，口唇无发绀。颈软，气管居中，双侧颈静脉无充盈，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。心率99次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛或反跳痛，肝、脾脏肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，双下肢不肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查血常规（20XX-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（20XX-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。血气分析（20XX- 06-06本院未吸氧）示：PH 7.399，PCO2 36.7mmHg, PO2 82mmHg。入院诊断：双侧肺炎。诊断依据：1、患者年轻学生，本次受凉后发病。表现为发热、咳嗽、咳痰；2、查体：神清，咽部充血，扁桃体轻度肿大，两肺呼吸音粗，左下肺闻及少量湿罗音。3、辅查：血常规（20XX-06-03溧水县人民医院）示WBC6.1*10^9/L,N70.4%，胸部CT（20XX-06-03溧水县人民医院）示两肺感染，左下肺实变影。4.患者PSI评分0分，根据社区获得性肺炎治疗指南，患者不符合住院标准，但患者在外院治疗效果欠佳，故收住院。鉴别诊断：1、肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性有助于本病诊断，该患者为年轻男性，有发热，夜间有时盗汗，目前胸部CT无肺结核依据，待痰检查等进一步排除。2.肺癌：多见于老年患者，多有长期大量吸烟史，主要症状有咳嗽、咯痰，伴痰中带血，活动后胸闷、气喘，胸部CT可见占位性病变，痰中可找到脱落细胞，本患者胸部CT不支持。诊疗计划：1、完善痰培养、血CRP等检查；2、暂予阿奇霉素抗感染感染及兰苏止咳化痰对症治疗。3、健康教育：嘱患者注意休息，避免受凉，积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。记录者：周立刚。
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院入院记录
姓名： 出生 地址：长沙 性别：男 民族：汉族
年龄：38岁 职业：务农 婚姻：已婚 住址： 入院日期：20##-05-09 记录日期：20##-05-09
病史申述者：患者本人 联系电话：***********
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咳嗽，发热1周
患者于1周前无诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，痰少，呈白色黏液性，不易咳出，同时出现发热，体温多在夜间升高，在38.0℃左右，无畏冷、寒战。无胸痛、咯血。在卫生院治疗（具体不祥），未见好转。并出现气喘、气促，活动后呼吸困难。就诊本院，胸片示：双下肺炎。为进一步治疗而住院。发病以来患者无盗汗、午后低热、消瘦，无心悸、气促、胸闷，胸痛。无关节疼痛、肢体无力声音嘶哑。饮食、睡眠、大小便正常。
既往史：否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”。否认外伤、手术史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。 系统回顾：
头颈五官：无听力障碍，耳聋，耳鸣，无牙龈出血及声音嘶哑等病史
呼吸系统：见现病史，无胸痛，盗汗，咯血等病史
循环系统：无心前区疼痛，头晕，头痛等病史
消化系统：无反酸，嗳气，无腹痛，腹泻，呕吐，黑便病史
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青石嘴镇大滩卫生院病例用笺
住院号：2012181 姓名：马桂兰 年龄：71岁
性别： 女 婚否：已婚 民族：回族 职业：农民 1
青石嘴镇大滩卫生院病例用笺
住院号：2012155
姓名：包守福
性别：男
民族：汉族
籍贯：青海
入院日期：2012-8-4-9AM
病史陈述人：本人年龄：51岁婚否：已婚职业：农民住址：下大滩村记录日期：2012-8-4-10AM可靠程度：可靠
主诉：胸痛，咳嗽1周，加重3天。
现病史：患者自述1周前因受凉出现咳嗽，咳痰，痰呈白色泡沫样物，伴胸闷、胸痛，咽
喉肿痛，无寒战，高热、黄疸，无头痛头晕、心悸气短，无返酸嗳气、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛，排尿困难。经当地诊所给予“感冒药”治疗后（具体不详），症状未见缓解。县医院行X线检查被确诊为“双肺肺炎”，患者未予以重视，近日出现发热，测体温为：37.8℃，恶心，未吐。全身肌肉疼痛，上述症状加重。遂到我院进行治疗门诊以“双肺肺炎”收住我科。
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住 院 病 历 姓名： 籍贯：
性别： 住址：
年龄： 入院日期：
民族： 记录日期：
病史陈述者： 可靠程度：
主 诉: 咳嗽、咳痰伴气紧1+周
现病史: 患儿母亲代述患儿于1周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连
续性咳嗽，有痰难咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗而于今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史: 平素体健，否认“水痘”、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大
外伤及手术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。 个人史:足月顺产，第2胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，
适时添加各种辅食，二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如同龄儿。
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