篇一 :心内科护理病历1

心内科整体护理病历1

一.一般资料

科别:心血管内科 姓名:陈** 性别:女 年龄:64岁 住院号:210507 职业:职工

文化程度:初中 民族:汉 信仰:无 婚姻状况:已婚 入院方式:轮椅

入院日期:20##-7-10  收集资料日期:20##-7-10   

 医疗诊断:1 冠心病

2 2型糖尿病

二.病人健康状况和问题

(一)入院原因及经过

  因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年,再发加重4天入院。

 (二)现在身体状况(主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等)主诉:偶感心前区憋闷,饮食:入院前:3餐/日,1两/餐,喜面食,较爱吃肉。入院后3餐/日,2两/餐,喜面食。饮水:入院前:爱喝白开水,1800ml/日;入院后:喝白开水,1100 ml/日;睡眠:入院前:夜醒2-3次,醒后不易再入睡,晨起感疲乏,无午睡习惯。入院后:因环境变化,昨夜夜醒3-4次,今晨感疲乏。排泄:入院前大便:2次/日,为黄色成形软便,排便不费力。小便:色淡黄、清亮,无异味,3-4次/日,300-400ml/次。入院后同于入院前,小便次数2-3次。300-400/次。

…… …… 余下全文

篇二 :呼吸科护理病历

护理病历

一.     一般资料

姓名:姜濂    性别:男     年龄:84岁   民族:汉   

籍贯:南昌         婚姻:已婚     职业:离休    住址:南昌市

入院日期:20##-10-29.16:00        入院方式:平车推入

病历记录时间:20##-10-29.16:30     病史叙述者:患者本人及家属

可靠程度:可靠                入院医疗诊断:左侧肺炎,恶液质

…… …… 余下全文

篇三 :心内科入院记录-电子病历模板1

******医院病历

姓名

病区 床号 ID号 病案号

入 院 记 录

姓 名

性 别

年 龄

婚 否

民 族

职 别 ****** 男性 **岁 已婚 汉族 地方 籍 贯 单 位 入院日期 0000-00-00 4:00 病史采取日期 0000-00-00 4:10 病史记录日期 0000-00-00 10:00 病史陈述者 患者本人

主 诉: 左下胸部不适4天,加重4小时

现病史:该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适,无咳嗽、咳痰,无畏冷发热。未引起注意,未行任何治疗。4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适,无腹泻及恶心、呕吐。未引起重视,自服行军散症状无缓解。就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体(具体欠详)左胸部不适无明显好转且出现畏冷,肢体冰冷,为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致,测血压169/100mmHg,予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立,V3-V5仍有T波倒致。查血常规示白细胞高及中性高,心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。为进一步治疗急诊我院收入我科。发病以来,精神差,睡眠欠佳。大小便正常。

…… …… 余下全文

篇四 :第六节 心脏内科病历

第六节 心脏内科病历

一、心血管内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点:

(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生)、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值,平素血压值,能否降至正常,药物疗效及病情进展情况,尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况,并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状,缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状,如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等,实则与心功能不全有关,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查,也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

…… …… 余下全文

篇五 :内科护理病历Microsoft Office Word 文档 (2)

病人入院护理评估单

姓名 李玉龙 床号 5 科室 呼吸科 住院号 3726789

一、一般资料

姓名 李玉龙 性别 男 年龄 65 职业 农民

民族 汉族 籍贯 北京市 婚姻 已婚 文化程度 中学 住址 东城区 联系人 葛昕 电话 136xxxxxxxx 入院时间 2013、6、12 入院方式:步行 扶行 轮椅∨ 平车

入院医疗诊断 慢性支气管炎,班肺部感染

入院原因(主诉及简要病史) 咳嗽咳痰20年,加重两周,发热一周,神志恍惚1天入院

既往史 无

过敏史:无∨ 有(药物 食物 其他 )

家族史 无

…… …… 余下全文

篇六 :儿科护理病历模板

       儿科护理病例

姓名:              职    业:                 

性别:              住    址:                  

年龄:              入院日期:

…… …… 余下全文

篇七 :护理病历肾内科1.doc修改

北京协和医学院护理学院

护  理  病  历

                            

学习地点:建湖县人民医院    班  级:  08级   姓名:________

  

I、一、一般情况

姓名:____汪光复__ 性别:__男_ 年龄:_63__ 职业:___不详____  病案号:__1570300__

民族:_汉___ 籍贯:_江苏_______ 婚姻:_已婚__  文化程度:___初中_______

宗教信仰:__________  主管医师:___张亚静_______  收集资料日期:__20##-10-5____

入院日期:_20##-10-5_____  床号:__17________

…… …… 余下全文

篇八 :骨科护理病历汇报模板

护理病历汇报模版——骨科手术病历

…… …… 余下全文