篇一 :乡镇医院病历主诉

主诉:反复胸部闷痛、气短、头晕4+年,又发加剧5天

现病史:患者自诉于入院前4+年始无明显原因出现胸闷气短及头晕,时伴有心悸,疲劳时可加剧,经休息可缓解,曾多次求诊我院门诊测血发现血压高,最高可达210/110mmHg,查心电图提示“心肌供血不足”,诊断为“冠心病,原发性高血压”,予降压、扩血管等西药口服(具体用药不详)治疗,症状均可缓解,但易于反复。近5天无明显原因感症状较前加重,胸口隐痛,时作时止,伴心悸气短,头晕目眩,尤以活动后明显,但无畏冷发热、头痛呕吐、呼吸困难、腹痛腹胀、咳嗽咳痰、耳聋耳鸣、偏瘫失语等,院外未予治疗,于今日再次求诊我院门诊,门诊拟“冠心病、原发性高血压”收住入院。辰下:胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,二便调。

既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。

个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史:26岁结婚,育有1女1男,爱人、儿女体健。

家族史:否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。

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篇二 :病历质控

出院病历的检查

一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名

二、查出院病历排序

(一)查排序

1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.死亡讨论记录单4.入院记录或再入院记录、接收记录5.诊疗计划6.完全病历7.病程记录含转科记录、术后病志(按日期先后排)8.手术病人记录排序:(1)手术同意书(2)输血同意书、输血单(3)术前讨论记录(4)麻醉记录(麻醉查房—麻醉同意书—麻醉记录)(5)手术记录、麻醉术后访视(6)产科:产时、产后记录9教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10.会诊单11.药物记录单12.三大常规报告单13.血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)14.各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特殊护理记录单、手术护理记录单(接生敷料、器械清点单)23.长期医嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病历()27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历

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篇三 :病历质控制度

病历质控制度

一、为了进一步提高病案(历)质量,以丹东市卫生局印发的《病历书写规范》为指导,结合我院实际情况,本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格求实的精神,经我院病案委员会讨论通过以丹东市第一医院住院病历质量评价表作为检查标准定期检查。目的:进一步提高医疗质量,保障医疗安全,同时也为了保护好医患双方的合法权益及医疗安全。各级医务人员必须高度重视、严格执行,把我院医疗质量提高到一个新水平。

二、病历质量检查的组织形式:

(一)住院病历检查:

1、运行病历检查:

1) 各科由科主任指定一名三基过硬,责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员,负责抓好本科病历。

2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题,随时向科主任汇报,科主任负责抓好质量。

3) 医院病历质控组每月抽查每个科室3份以上住院病历,对病历完成的及时性和规范性等情况进行检查,按病历质量标准评分、奖罚。

4) 医院质控组负责召开一次各科质控人员会议,通报病历抽查情况,针对存在问题,研究对策,提高质量。

5)由医务科组织现病历抽查,发现未及时完成者,每份罚款50元。

(二)出院病历检查:

1、病人出院当天,由主管医师整理病历,并对病历的完整性进行初步检查。

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篇四 :病历质控总结

病历质控总结(6月到8月)

1. 病历书写上存在涂改比较多,刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2. 护士质控应该由一个护士质控签字。

3. 护士的签字应该是首位签字,理记录与医嘱不相符合。

4. 产科病历存在问题:1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通:第

四.风险及防范措施与预后没写好。

5. 部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单,刘靖做得较好,要简要说那几个方面。病历涂改较多,你要把设计表格,把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计,处方再从项目、字迹、内容是否正确,病名是否准确,是否是书面语言,用药是否合理,有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表,后面有各项质控检查的详细记录,发现每一个问题都应有记录,人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚,护士质控存在的问题,是那几份病历,引述内容。后面的也一样。开会时才好说 ,下次人家

才好改正。

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篇五 :病历书写规范

卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局:

根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》,卫生部和国家中医药管理局制定了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

二00二年x月二十三日

中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

第一章 基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

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篇六 :电子病历总结

随着电子病历运行情况总结 IT的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统的逐渐使用,电子病历在许多医院应运而生。电子病历也称为计算机化的病人记录,是以病人为中心的管理信息,是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录,取代了纸张病历,包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。我院也顺应时代发展潮流,率先在靖边县使用电子病历系统,实行电子病历管理制度。

自20xx年x月份本院开始推行电子病历以来,电子病历显示了巨大的优势,给临床工作带来了极大的方便,明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短,应用中也存在着一些问题,因此,及时采取处理对策,提高电子病历的质量是目前电子病历应用中亟待解决的问题。现将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下

一、电子病历与传统手写病历相比的优势所在。

1. 病历内容全面充分。电子病历不仅能记录病史、病程、诊疗情况等, 还可以记录检验、CT、超声等影像图片和动态, 完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息, 医生可以快速全面的了解病人病情。

2. 病历书写更标准性和规范性。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式等均制定了一定的规则, 对病历中的各种基本情况应设立统一编码, 如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等, 使病历书写达到标准化、规范化。

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篇七 :病历书写制度

病历书写制度

病历书写是临床医疗工作的基本技能,客观记录了病人疾病的发生、发展和转归,反映了医疗行为的全过程与质量。是医疗、教学、科研的第一手资料。目前又是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据。完整的病历可体现出医疗质量和学术水平的高低,因此,医护人员必须以负责的精神和实事求是的科学态度认真书写。

(一)基本要求方面

1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 实习医务人员、试用期医务人员书写病历应当经本科合法执业的上级医务人员审阅、修改并签名,病历所有签名处不得漏签。 3. 字迹工整,语句通顺,标点正确,医疗术语使用规范,上级医务人员修改病历时,用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹,应保持原记录清楚可辨,签名并注明修改日期。

4. 抢救急、危、重病人未能及时书写病历者,应在抢救结束后6小时内据实补记并附注明。

5. 特殊检查、治疗、手术、实验性临床医疗,应由病人签署知情同意,或由法定代理人如近亲属等签字,如抢救病人无亲人代理时,可由医务处或总值班签字。

6. 保留《疑难、危重病例讨论记录簿》和《死亡病例讨论记录簿》,记录内容详细,包括每人发言、保留交班本、差错事故登记本。 7. 临床实习医师书写病史使用教学专用病历,由带教各级医师对实习医师所写病历认真修改审阅并签字,随病历归档存放,仅供教学参考。

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篇八 :病历质控制度

病历质控制度

一、为了进一步提高病案(历)质量,推动医院顺利通过“二甲医院”的评审,根据山西省卫生厅印发的《病历书写规范》,结合我院实际情况,本着以人为本、患者至上、尊重生命、严格要求的精神,经医院创二甲办公室讨论,成立病历质控委员会。目的在于使我院病历质量在制度上得到保证,从而提高医疗质量,保障医疗安全,同时也为了保护医务人员和医院。医院要求各级医务人员必须高度重视、严格执行,为把我院医疗质量提高到一个新水平,使医院能顺利上等达标而努力工作。

二、病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等情况的客观、系统的记录。病历在医疗、教学、科研、医院管理、法律、疾病预防及社会保障等诸多方面都有着重要的作用。

三、住院病历质量检查的重点内容包括:

《病历书写规范》357页-359页,另见附表1 。

四、病历质量检查的组织形式:

(一)住院病历检查:

1、运行病历检查:

1) 各科由科主任指定一名三基过硬,责任心强的主治医师以上职称的医师作为科内质控人员,负责抓好本科病历。(为了调动科室质控员的工作积极性,合理体现质控员工作价值,院部结合科室设质控员津贴。)

2)各科质控人员对每份病历的书写质量问题,随时向科主任汇报,通过科主任抓好质量。

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