医疗机构申请书

榆阳区卫生局：

近年来，榆林市城市化建设日益完善，经济发展十分迅速，随着城区不断扩大，人口日渐增多，市区医疗卫生服务方面的资源短缺现象也逐渐显现出来，尤其是在榆阳区长虹北路等方面与人们的医疗卫生服务需求不相适应。为进一步满足人们日益增长的医疗卫生服务需求，本人计划投资在榆阳区开办一所综合内科、中医科诊所, 以更好服务附近人民群众。

新建的诊所地址榆林市榆阳区长虹北路东九排一号，占地面积90平方米，建筑面积100平方米，共3间，实用面积70平方米。该地点地处7队小区，交通便捷，周边小人口较多，周围无医疗机构，托幼机构2所，食品生产经营单位1家。

本诊所选定于此 ,一方面方便了周围群众就诊 , 进一 步满足了人们对服务的需求 , 达到了互补互利的效果。诊所内设有完整的污水、污物处理系统。

诊所地址拟定后 , 本人外聘优秀的医务人员 ,按国家有关政策法规开办 , 严格管理，尽快筹建。

特此报告 , 敬请批准。

附件：建筑设计平面图

仁爱诊所（盖章）

二○○三年八月二十四日

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个体诊所申请（范例）

申请人：

填表日期：

联系电话：

牡丹江市卫生局制

注：此表填写一式三份

身份证粘贴处

职称证粘贴处

证件粘贴纸（二）

毕业证粘贴处

证件粘贴纸（三）

医师资格证粘贴处

医师执业证粘贴处

证件粘贴纸（四）

非在职证明粘贴处

（如待业证、退休证）

二、证 明

卫生局：

性别，年龄身份证号 ，

医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。 特此证明。

（如有佐证材料请粘贴此处）

六、污水污物处理方案及环保部门 对该场所的环境评价

七、通讯、供电、上下水道、消防设施 及消毒隔离设施情况

十、选址建筑平面图、内部设置平面图

（图纸粘贴在此处）

十一、区级卫生行政部门受理意见 经

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个体诊所申请书

凤阳卫生局：

本人申世谋，男，汉族，46岁，凤阳县大庙镇人，一九九一年七月毕业于合肥卫校，已从事基层医疗工作20余年，为响应党的医疗改革开放政策，特申请开设个体诊所，继续为当地百姓健康服务，具体地点凤阳县大庙镇凤周路幸福桥南150米。望卫生局批复！

申请人：申世谋

20xx年11月8日

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村级医疗机构门诊统筹申请书

清徐县新型农村合作医疗管理中心：

柳杜乡**村卫生所隶属于柳杜乡卫生院，我所在县、乡两级的领导和帮助下，结合农村公共卫生服务需要，达到了内部设置认定、处置室、诊断室、药房等的高标准村卫生所建设要求，并取得了良好效果。20xx年和20xx年，我所均荣获太原市食品药品监督管理局颁发的“规范化药房”奖项。

20xx年，新农合开始全面实施，为广大村民带来了无数好处，新农合的实施让老百姓看到了国家对大家的关心，并在保障农民获得基本卫生服务的同时，缓解了农民因病致贫的问题，随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。大量的理论研究和实践经验也已表明，新农合的全面发展与实施是势在必行的。

20xx年，柳杜乡开始全面实施基本药物制度，再一次让人们看到了国家对医疗的支持，对农民的关爱。发展一直在延续，20xx年，注定是不平凡的一年，清徐县出台了新的新农合制度实施方案和门诊统筹补偿实施细则，新政策的出台，意味着我县将开展门诊统筹补偿工作。门诊统筹将农民个人筹资款统一集中使用，对参合农民在规定的乡村两级定点医疗机构发生的门诊费用，按照一定的标准进行补偿，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，为响应上级和广大村民的需要，我院自愿在新农合发放“新农合一卡通”之前，申请开展门诊统筹的工作。

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口腔个体门诊申请书

尊敬的局领导：

    本人：仲应学，男，民族：汉，现年：40岁，大专学历，1996年4月到古城乡卫生院从事口腔门诊及临床医疗工作至今，20##年在嘉峪关酒钢医院口腔科进修学习一年，通过考试在20##年取得了口腔执业证和医师资格证，于20##年1月，毕业于中国医科大学口腔工艺专业，在卫生院近十六年的临床工作中，我勤勤恳恳、任劳任怨，服从院领导安排，一切为卫生院利益着想，为广大牙科病患竭诚服务。

    由于近年来医疗改革政策的进一步深入，作为临时工的医务人员现在工资待遇很低，在卫生院默默工作了这么多年，到头来没有任何工资和社会保障（医疗、养老保险）。作为一个丈夫、一个父亲的我，现在面临着不能养家糊口的生活困境，为了家庭，为了继续发挥我所学专业的一技之长，在确保房屋布局、个人执业技术水平和执业条件，符合开办个体口腔门诊的标准前提下，本人特申请在古城乡政府驻地开办口腔个体诊所。

口腔个体门诊申请批准设立后,本人将自觉遵守法律法规、规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理，树立以救死扶伤，防病治病，遵守职业道德，履行口腔医师职责，切实为广大牙病患者提供优质满意的服务。

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门诊内科岗位申请书 尊敬的领导：

本人于19xx年7月毕业于楚雄卫校医士专业，同年8月分配到卫生院门诊工作至今28年。现已取得内科医师职称。根据自己所学的专业和工作经历，为适应医院岗位竞聘上岗工作的需求，本人申请门诊内科岗位一职。 门诊内科岗位工作主要负责内科疾病的诊治工作。在 内 科岗位工作期间，在院领导的关心支持下，自己的临床技能及业务平都取得了明显的进步。成为一名优秀的医务工作者一直是我的理想，因此，在多年的工作中，我不敢懈怠，无论是医学理论的学习，还是临床实践的操作都争取做好。对待患者态度和蔼、耐心细致，处处为患者着想，时时为患者负责，以病人康复为己任，力求把每一项医疗工作都认真负责并落实到位。

为适应医院岗位竞聘的要求，基于自己自身的业务知识和医技能力，根据多年积累的临床工作经验，面对患者，我都能从容应对给予正确的诊治。从自身实际出发，我认为我能胜任门诊内科岗位工作一职。

因此，本人特申请在门诊内科岗位工作，希望领导给予我在门诊内科岗位工作的机会，让我有展现自己技能的舞台，我将在工作岗位上以身作则，兢兢业业坚守自己的工作岗位，更

好地为来院就诊的广大患者服务，同时也为医院的发展进步贡献自己的力量。

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1.    门诊医疗费用报销申请书：范本

【使用黑色水笔填写，黄色部分为必填】

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口腔医疗诊所申请书

本人拟于 申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口20万人,外来人口3万人,常住人口多,人流量大.现无一家规范口腔科诊所.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置口腔科个体诊所,自筹资金总额10余万元,其中注册资金10万元;设置诊所执业地址位 ,占地面积100平方米,建筑面积200平方米,其中业务用房面积120平方,米,并购置了综合治疗椅2台、三次真空灭菌器一台 技工打磨机一台 超声波清洗机一台 超声波洁牙机2台 口腔电子内窥镜一台 光固化机一台 口腔X线牙片机 安全封口包装机 等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员2名,具备口腔执业医师专业技术资格.

本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨．以(门诊.巡诊)服务方式和每天10小时服务时间,为该区域内人民群众治疗口腔科疾病.

以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.

申请人(签章): 张天志

申请医疗机构名称: 口腔门诊

20xx年 5 月 20 日

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